загрузка...
Загрузка ...
 
загрузка...
    Содержание     |    следующая

Пиелонефрит.

Пиелонефритом называют неспецифический воспалительный процесс, в который вовлекаются почечная лоханка, чашечки и паренхима почки с преимущественным поражением в первую очередь ее промежуточной ткани.

Особенно часто пиелонефритом страдают дети, у которых воспалительный процесс в почках и мочевых путях занимает второе по частоте место после инфекции дыхательных путей. Распознавание пиелонефрита встречает значительные трудности, что обусловлено разнообразием клинических проявлений болезни и отсутствием убедительных методов диагностики.

В настоящее время установлено, что такое заболевание, как пиелит, не представляет собой изолированного воспаления почечной лоханки; в воспалительном процессе обязательно участвует и почечная паренхима. Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что воспалительный процесс с почечной лоханки быстро распространяется на паренхиму почки и наоборот. Поэтому в свете современных взглядов на патогенез неспецифического воспалительного процесса в почке и почечной лоханке следует говорить не о пиелите, а о пиелонефрите.

Согласно патологоанатомической статистике, пиелонефрит обнаруживают в 6—20% аутопсий. По данным патологоанатомического отделения Московской городской клинической больницы № 1 имени Н. И. Пирогова, пиелонефрит как основная причина смерти составляет 5,6% всех аутопсий. Среди умерших от почечной недостаточности в 7% случаев причиной летального исхода был пиелонефрит. По данным урологической клиники II Московского медицинского института, среди всех пациентов с заболеваниями почек и верхних мочевых путей острый пиелонефрит наблюдался у 14%, а хронический пиелонефрит — у 36%.

Пиелонефритом чаще заболевают женщины и особенно часто девочки, что находит свое объяснение в анатомических и физиологических особенностях женского организма. У мужчин пиелонефрит чаще наблюдается в пожилом возрасте в связи с развитием у них заболеваний, приводящих к нарушению пассажа мочи (простатит, аденома и рак простаты и т. д.).

Пиелонефрит делят на первичный и вторичный. К вторичному пиелонефриту относят те формы, которые возникают на почве органических или функциональных процессов в мочевых путях, нарушающих пассаж мочи. Вторичный пиелонефрит наблюдается у 84%, а первичный— у 16% больных пиелонефритом.

Причины пиелонефрита

Специфического возбудителя пиелонефрита не существует. Заболевание может быть вызвано как микробами, постоянно обитающими в организме человека (эндогенная флора), так и живущими во внешней среде (экзогенная флора). Непосредственной причиной возникновения пиелонефрита является внедрение бактерий в почку. Однако одного такого внедрения, как правило, недостаточно для развития в почечной ткани воспалительного процесса. Необходимы условия, способствующие оседанию и размножению микрофлоры в почке.

Рассматривая причину возникновения пиелонефрита нужно учитывать следующие факторы:

1) вид и характер инфекции;

2) пути проникновения ее в почки;

3) общее состояние организма, его иммунобиологическую реактивность;

4) местные изменения в почках и мочевых путях, способствующие локализации в них инфекции и развитию ее.

Вид и характер инфекции вызвающей пиелонефрит

Наиболее частыми возбудителями пиелонефрита являются кишечная и паракишечная палочка, вульгарный протей, энтерококк, стафилококк, палочка фекального щелочеобразователя, палочка синезеленого гноя и стрептококк. При остром пиелонефрите чаще всего обнаруживается чистая культура данных микроорганизмов (монофлора) и чаще, чем при хроническом пиелонефрите, находят кокковую флору. У больных хроническим пиелонефритом, наоборот, чистая культура в моче обнаруживается значительно реже, чем при остром пиелонефрите, — лишь в 25% случаев, а смешанная (кишечная палочка, протей, энтерококк, стафилококк и стрептококк) — в 68% случаев. Наличие в моче смешанной флоры указывает на длительное существование инфекции в почке.

Пути проникновения инфекции в почки. Большое значение в патогенезе пиелонефрита имеет путь проникновения микроорганизмов в почку. В зависимости от этого интенсивность воспаления в различных частях почки может варьировать, особенно в начальных стадиях болезни. Принято рассматривать четыре пути проникновения инфекции в почку, лоханку и чашечки:

1) гематогенный;

2) восходящий уриногенный (по просвету мочеточника при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса);

3) восходящий по стенке мочеточника;

4) лимфогенный.

Установить в каждом случае путь проникновения инфекции в почку не всегда возможно, тем более что гематогенный и уриногенный пути часто сочетаются.

Гематогенный пиелонефрит по существу является вторичным очагом инфекции. Первичный очаг локализуется главным образом в мочевых путях и половых органах (особенно у детей). Нередко микрофлора проникает в почку гематогенным путем из отдаленного очага инфекции, локализующегося в носоглотке и полости рта (тонзиллит, синусит, кариозные зубы), органах системы дыхания (бронхит, пневмония, плеврит и пр.), в коже (фурункул, карбункул, инфицированная рана и т. д.), а также при септических состояниях (особенно отогенном и пупочном сепсисе). При этом возбудителями пиелонефрита обычно являются грамположительные кокки (в 90% — стафилококки).

При первичной локализации инфекции в нижних мочевых путях и половых органах микроорганизмы могут проникать через посредство лимфатических сосудов в общий круг кровообращения, а оттуда в почки по венозному руслу. В крупных артериальных сосудах и сосудах клубочков почки инфекция, как правило, не задерживается, а проникает в капиллярную сеть мозгового вещества и венозные капилляры, оплетающие канальцы, и оттуда в интерстициальную ткань, где и развивается воспалительный процесс при пиелонефрите.

При восходящем уриногенном пиелонефрите инфекция проникает в почку из нижних мочевых путей по просвету мочеточника. Это может произойти только при забрасывании инфицированной мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почечную лоханку (пузырно-мочеточниковый рефлюкс), а затем из почечной лоханки в паренхиму почки (лоханочно-почечный рефлюкс). При этом инфекция может проникать непосредственно в межуточную ткань через форникальные зоны почки (форникальный рефлюкс) или по просвету мочевыводящих канальцев в глубину почки (тубулярный рефлюкс). Пиелонефрит может поражать почку отдельными очагами, веерообразно, в виде клиньев, распространяющихся от лоханки до поверхности почки. Между очагами пиелонефрита располагаются участки нормальной почечной ткани. Однако при наличии пиеловенозного или пиелолимфатического рефлюкса инфицирование почки в конечном счете происходит гематогенным путем, так как инфекция из лоханки благодаря таким рефлюксам проникает в общий ток крови по венозной системе, а затем, вернувшись по артериальной системе в ту же почку, вызывает в ней воспалительный процесс. Именно в этой почке пиелонефрит находит благоприятные условия для своего развития, так как предшествовавший рефлюкс делает почку весьма лабильной к обсеменению ее гематогенной инфекцией. Этому содействует также нарушение пассажа мочи по верхним и нижним мочевым путям, что в свою очередь ведет к нарушению венозного оттока из почки и тем способствует оседанию микробов в мелких венозных капиллярах и проникновению из них в окружающую межуточную ткань. Именно поэтому нет резкого различия в морфологической картине острого гематогенного и восходящего пиелонефрита, особенно в более поздних стадиях развития гнойно-воспалительного процесса в почке.

Восходящий путь по стенке мочеточника.

Инфекция, проникнув в почку или лоханку гематогенным или уриногенным путем, в конечном счете вторгается в интерстициальную ткань почки и в клетчатку почечного синуса, вызывая воспалительные изменения.

Лимфогенный путь.

Нарушение функции лимфатической системы почки в случае стаза мочи, травмы и т. д. приводит к задержке микробов в почечной ткани и развитию пиелонефрита.

Общее состояние организма. Весьма существенное значение в возникновении и развитии пиелонефрита имеет состояние макроорганизма. Нарушение питания, обезвоживание, гипо- и авитаминозы, чрезмерное охлаждение, переутомление, перенесенные инфекционные заболевания и др. снижают сопротивляемость организма и делают его восприимчивым даже к маловирулентной инфекции. Имеет также значение токсическое поражение почечного эпителия в результате инфекционного заболевания. Токсины, вырабатываемые бактериями при инфекционных заболеваниях, приводят к изменениям в почке, как и в других органах (от небольшого полнокровия почки до сильно распространенного отека и мутного набухания эпителия канальцев), что снижает сопротивляемость почечной ткани к инфекции.

Местные изменения в почках и мочевых путях при пиелонефрите

Особенно важное значение в развитии пиелонефрита имеет нарушение пассажа мочи вследствие функциональных или морфологических изменений мочевых путей в любом их месте, начиная с уровня нефрона и кончая уретрой. Эти изменений могут быть как врожденными, так и приобретен-ными. Нередкой причиной нарушения оттока мочи из почечной лоханки являются аномалии мочеполовых органов, которые наблюдаются у 5—10% всех детей, больных пиелонефритом. Чаще всего причинами нарушения пассажа мочи являются поражения мочеточника (стриктура, сдавление добавочным сосудом, коленообразный изгиб, камень, ахалазия мочеточника, забрюшинный фиброз, эктопия устья мочеточника и т. д.) или нижних мочевых путей и половых органов (клапаны задней уретры, стриктура уретры, аденома и рак простаты, фимоз).

В возникновении пиелонефрита у детей существенное значение придается врожденным диспластическим очагам в самой почечной ткани. В таких очагах с самого начала наблюдается микрообструкция на уровне нефрона, в силу чего эти зоны весьма чувствительны к инфекции.

Существуют различные классификации пиелонефрита. Наиболее удовлетворяет требования практического врача следующая классификация первичного и вторичного пиелонефрита (А. Я. Пытель и С. Д. Голигорский).

I. По течению болезни:
1) острый пиелонефрит,
2) хронический пиелонефрит,
3) рецидивирующий пиелонефрит.

II. По путям проникновения инфекции:
1) восходящий уриногенный пиелонефрит,
2) нисходящий гематогенный пиелонефрит.

III. По особенностям течения:
1) пиелонефрит детского возраста,
2) пиелонефрит пожилого возраста,
3) пиелонефрит беременных,
4) пиелонефрит больных диабетом,
5) пиелонефрит больных с поражением спинного мозга.

IV. Вторичный (уриногенный) пиелонефрит:
1) пиелонефрит у больных нефролитиазом,
2) пиелонефрит у больных туберкулезом почек,
3) пиелонефрит при нарушении проходимости мочевых путей.

загрузка...
Загрузка ...
загрузка...