Солитарная (простая) киста почки

Солитарная (простая) киста почки встречается в 3—5 % случаев при вскрытиях. Согласно данным Е. Bell (1955), простая киста почки обнаруживается на вскрытии у 50 % лиц, страдающих различными урологическими заболеваниями. Она одинаково часто встречается улиц обоего пола, чаще — в возрасте 40 лет. В литературе до настоящего времени существуют разногласия относительно терминологии. Солитар-ную кисту называют истинной, серозной, кортикальной, односторонней, простой, но ни один из этих терминов не является правильным, поскольку киста может иметь геморрагическое содержимое, располагаться не только в корковом, но и в медуллярном веществе почки, быть двусторонней. В одной почке может быть несколько отдельных кист однотипного характера. В классификации аномалий почек эти кисты были названы солитарными.

Различают простую и дермоидную солитарные кисты. Этиология (причина возникновения) простой кисты почки не выяснена. Установлено, что солитарная киста почки может быть врожденной и приобретенной. В первом случае киста развивается из зародышевых канальцев, утративших связь с выводящими путями. Причиной этого является внутриутробная обструкция мочеиспускательного канала (клапан — у мальчиков, контрактура шейки мочевого пузыря — у девочек), которая приводит к возникновению субкапсулярных простых солитарных кист почек. Врожденные солитарные кисты почек обнаруживают у детей раннего возраста и новорожденных. Гигантская киста почки в сочетании с клапаном задней части мочеиспускательного канала описана у мальчика десятидневного возраста (М. Firstater, A. Farkas, 1973). Известно более 25 наблюдений успешно диагностированных и леченных оперативно простых кист почки у грудных детей и только 3 — у новорожденных. Небольшое число наблюдений простых кист почек у новорожденных и детей раннего возраста не является свидетельством редкости врожденного характера заболеваний, ибо во многих случаях врожденная киста развивается медленно и диагностируется уже у взрослых. Почти у 24 % наблюдаемых нами больных с простой кистой почки не удалось выявить других патологических (в частности, приобретенных) процессов в почке и верхних мочевых путях. В литературе есть сообщения, когда простая киста почки была диагностирована у подростков, матери которых во время беременности подверглись действию атомного взрыва.

В этих случаях у больных были обнаружены на стороне кисты злокачественные опухоли почки, в одном наблюдении — опухоль Вильмса. Авторы не высказывают конкретных точек зрения на этиологию этой аномалии, но и не исключают, что лучевое воздействие могло стать причиной или стимулятором развития опухоли и кисты.

A. Helper (1930) осуществил оригинальные эксперименты, результаты которых послужили объяснением механизма возникновения простых солитарных кист почек. Изучая причины возникновения кисты почки, автор сочетал у кролика перевязку или разрушение сосочка почки с частичным или полным пережатием питающей его почечной артерии. Тем самым достигалось сочетание окклюзии и последующей ретенции канальцев с ишемией соответствующего участка почки. Результаты опыта превзошли все ожидания. Если перевязка только сосочка почки сопровождалась лишь веретенообразным расширением канальцев, то комбинированная блокада сосочка и сосудов приводила к образованию большой солитарной кисты.
Мы наблюдали больного, у которого солитарная киста диаметром 2,5 см была выявлена в зоне нарушения кровообращения после инфаркта почки. У 75,4 % наблюдаемых нами больных с солитарной кистой почки выявлены сопутствующие урологические и нефрологические заболевания. Так у 6 % больных были пороки развития почек, то есть простая киста у них также являлась врожденной. Можно предположить, что у остальных больных (69,4 %) аномалия имела приобретенный характер. У 30,5 % наблюдаемых нами пациентов можно с уверенностью предположить врожденный характер развития простой кисты почки.

Патогенез солитарной кисты почки включает три основные теории:

1) ретенционно-воспалительная; киста развивается в результате обструкции канальцев и мочевых путей, а также воспаления, в том числе возникающего в период внутриутробного развития;

2) пролиферативно-неопластическая; киста является следствием избыточной пролиферации почечного эпителия (уротелия) с нередким злокачественным превращением;

3) эмбриональная; киста формируется в результате дефектного соединения фильтрационной и секреторной частей метанефронов и экскреторной ткани протоков первичной почки.

В этих случаях киста может возникать из зародышевых (примитивных) зачатков нефрона, зародышевых канальцев, сохранившихся на уровне кистозной стадии развития, и эмбриональных остатков мочеточниковых и лоханочных клеток, включенных в паренхиму.

В последние годы были выдвинуты новые концепции о патогенезе кистоз-ных заболеваний почек. Доказано, что при нарушении пассажа мочи у животных возникают веретенообразные расширения собирательных канальцев с последующим образованием кист нефрона (Thomasson и соавт., 1970, и др.). У 5 больных в возрасте 45—77 лет с признаками обструкции мочевых путей разной давности A. Steg (1976) обнаружил в почках дивертикулообразные расширения на уровне петель нефрона и дистальных извитых канальцев, а у 3 из них — настоящие кисты. Автор считает, что некоторые кисты почек, в том числе и простая, возникают в результате нарушения пассажа мочи по мочевым путям. Он предполагает наличие тесной, особенно выраженной при обструкции мочевых путей, взаимосвязи между внутрипочечным и внепочечным дренажами. По мнению автора, киста развивается главным образом тогда, когда при наличии обструкции тонус мочевых путей сохраняется. В этом случае поражается нефрон. Наоборот, при расширении экскреторных мочевых путей нефрон защищен, внутрипочечный пассаж мочи не нарушается и оснований для развития кисты нет. Аналогичная ситуация была обнаружена и у больных аденомой предстательной железы при наличии у них простой почечной кисты.
В. С. Карпенко, А. С. Переверзев (1978) происхождение солитарной кисты объясняют как следующий этап развития дивертикула чашки. Солитар-ная киста возникает при облитерации хода, соединяющего дивертикул с чашкой. В доказательство своей точки зрения они приводят данные о преимущественной локализации солитарных кист почки в одном из полюсов и аналогичном расположении дивертикулов чашек. По их мнению, дивертикулы чашек при асептическом развитии заканчиваются формированием солитарной кисты почки. Облитерация сообщающегося хода происходит в эмбриональный период. Образовавшаяся в паренхиме полость увеличивается за счет сохранившейся незначительной продукции мочи, вызывая атрофию паренхимы. Наружной стенкой кистозного образования является фиброзная капсула. Более частое возникновение солитарных кист в нижнем полюсе авторы объясняют неблагоприятными гидродинамическими условиями в нижней чашке.

Можно считать доказанным, что простая киста почки возникает в результате нарушения как внутри-, так и внепочечного пассажа мочи. В обоих случаях эти факторы могут привести к образованию врожденной или приобретенной кисты (в зависимости от того, в какой момент жизни организма они начинают действовать — до или после рождения ребенка). Мы полагаем, что патогенез простой кисты почки включает нарушение дренажной деятельности канальцев с последующим развитием ретенционного процесса и ишемию почечной ткани.

У подавляющего большинства больных кисты содержат прозрачную, желтоватую или лимонного цвета жидкость. A. Steg (1976) при исследовании пунктата 100 солитарных кист выделил 14 ингредиентов. В зависимости от концентрации по отношению к таковой в плазме крови все ингредиенты разделены на 3 группы:

1) одинаковая концентрация в жидкости из кисты и в плазме (креатинин, мочевая кислота, калий, фосфор, резервная щелочность);

2) уровень в кисте выше, чем в плазме (мочевина, сахар, хлор, натрий);

3) содержание в кисте ниже, чем в плазме (белок, кальций). Холестерина и липидов в жидкости кист не обнаружили. Автор сделал вывод, что составы содержимого кисты и интерстициальной жидкости плазмы сходны. Это в свою очередь дало основание предположить, что капсула кисты является так называемой неактивной мембраной и жидкость внутри ее пассивно уравновеши вается с интерстициальной, не взаимодействуя с ней.

Мы исследовали содержимое 47 простых кист. Изучали плотность и реакцию жидкости, содержание мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция, общего белка. Почти все показатели были близки к тем, которые привел A. Steg (1976). На основании отсутствия проникновения радионуклидных препаратов через капсулу кисты нами разработан метод диагностики — радионуклидная почечная кистография (Н. А. Лопаткин, Е. Б. Мазо, 1982).

Посев содержимого кисты был стерилен во всех случаях, кроме тех, где отмечалось нагноение кисты. Атипичные клетки не были обнаружены ни у одного больного с простой кистой почки. Размеры кисты почки были в пределах 22-25 см. Гистологически в стенке кисты нами обнаружена соединительнотканная капсула, не всегда выстланная плоскоклеточным или кубическим эпителием, нередко со следами хронического воспаления (в единичных наблюдениях — острого). Паренхима почки в непосредственной близости от стенки кисты имела картину канальцевой атрофии, склероза межуточной ткани, гиалиноза клубочков или признаки воспаления. Данные гистологического исследования подтверждают, что в происхождении простых кист почек большое значение имеют эмбриональные и первичный или вторичный воспалительные факторы.

Н. А. Лопаткин, Е. Б. Мазо (1982) предложили классификацию простой кисты почки. Обоснованием для использования данной классификации в практике является общепризнанный факт существования врожденных и приобретенных простых кист почки, которые по характеру содержимого могут быть серозными и геморрагическими, а также инфицированными. Рак в кисте может отмечаться при любом ее происхождении. По локализации киста бывает субкапсулярной, интрапаренхимной, кортикальной, окололоханочной и мультилокулярной. С учетом этой классификации правильный диагноз будет построен примерно так: «простая инфицированная солитарная серозная кортикальная киста правой почки».
Большинство исследователей считают, что простая киста почки наиболее часто клинически проявляется в возрасте 40—60 лет. Анализ наших данных показывает, что частота выявления простой кисты почки увеличивается с возрастом, достигая максимума в возрасте 61—70 лет.

На основании клиники практически не удается установить диагноз простой кисты почки, поскольку она не имеет специфических симптомов. Нередко ее обнаруживают случайно. Многие авторы подчеркивают, что простая киста почки редко вызывает нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям и обнаруживается при обследовании по поводу другого заболевания. У 70 % больных она протекает бессимптомно.

М. Д. Джавад-заде, Э. М. Шимкус (1977) показали, что клиническое течение простой кисты почки разнообразно. Наиболее характерными симптомами заболевания являются тупая боль в подреберье или пояснице, пальпируемая опухоль, изредка тотальная гематурия. А. Я. Пытель, А. Г. Пугачев (1977) у 66 % детей с большими кистами отметили нарушение условий уродинамики в виде сдавления или смещения почечной лоханки и чашек. При анализе клинических проявлений простой кисты почки наблюдаются значительные трудности, так как у большинства больных простая киста сопровождается урологическими и нефрологическими заболеваниями.