загрузка...
Загрузка ...
 
загрузка...
Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Лечение гипоспадии

При гипоспадии лечением предусмотрены: выпрямление полового члена; уретропластика недостающего отрезка; покрытие раневых поверхностей эластичной, растяжимой, подвижной кожей; профилактика грубого рубцевания на месте операционных разрезов.

Хирургическое лечение производят в два этапа: I — выпрямление полового члена; II — создание недостающего отрезка мочеиспускательного канала.

В последние годы при легких формах гипоспадии рекомендуют выполнять операцию в один этап. Мы считаем нерациональным такое предложение. Формируют мочеиспускательный канал из местных тканей на дистальном отрезке полового члена и его головке всегда в условиях дефицита кожи. При этом создаются предпосылки для натяжения швов, расхождения раны, образования мочевых свищей. При попытке, создать канал на свежей раневой поверхности после иссечения Рубцовых образований на белочной оболочке дисталь-ного отдела полового члена, используя для покрытия дефекта перемещенную кожу крайней плоти или тела полового члена, риск расхождения краев раны во много раз возрастает из-за опасности инфицирования ран, образования гематом, нарушения кровоснабжения перемещенных лоскутов кожи. Увеличивается частота развития рубцовой ткани на волярной поверхности полового члена.

Операции при гипоспадии

Предложено около 150 методов оперативного лечения гипоспадии и их модификаций, разрабатывают новые варианты операций при этом пороке. Характер вмешательства зависит от степени выраженности порока. При гипоспадии венца и околовенечных формах, если аномалия не сопровождается искривлением полового члена и наружное отверстие мочеиспускательного канала достаточного диаметра, хирургическое лечение не показано. Сам факт дистопии наружного отверстия мочеиспускательного канала не является показанием к хирургическому вмешательству. Повторные операции нецелесообразно применять только с целью выведения наружного отверстия на головку полового члена.

Незначительная дистопия наружного отверстия мочеиспускательного канала не вызывает нарушений ни акта мочеиспускания, ни половой функции. В тех случаях, когда эти формы гипоспадии сопровождаются искривлением головки полового члена, необходима операция. При незначительном искривлении головки не следует спешить с коррекцией. Вопрос о показаниях к операции следует решать, когда больной станет взрослым. Такой подход объясняется тем, что незначительная степень искривления полового члена, возникающая в момент эрекции, не мешает половой жизни. У части больных с венечной и околовенечной формами гипоспадии без искривления полового члена, но с суженным наружным отверстием мочеиспускательного канала, оперативное лечение заключается в меатотомии.

Операцию производят под кратковременным внутривенным наркозом, так как местная анестезия неэффективна. Введение новокаина затрудняет оценку диаметра сформированного наружного отверстия мочеиспускательного канала, увеличивает отек тканей в послеоперационный период. Это приводит к раннему прорезыванию швов и сужению сформированного наружного отверстия. Узким скальпелем или остроконечными ножницами рассекают в поперечном направлении суженное наружное отверстие мочеиспускательного канала до диаметра 1 —1,5 см. Слизистую оболочку подшивают к коже узловатыми кетгутовыми или капроновыми швами (кетгут № 00, капрон № 00). При рассечении наружного отверстия мочеиспускательного канала в продольном направлении, как рекомендуют некоторые авторы, усиливается степень дистопии наружного отверстия и ухудшаются косметические результаты. Избыточно развитую ткань крайней плоти, нависающую над головкой, иссекают. Операцию производят в любом возрасте сразу после установления диагноза. При сочетании сужения наружного отверстия с более тяжелыми степенями гипо-спадии, требующими выпрямления полового члена, меатопластику производят как самостоятельный этап на первом году жизни ребенка. Резко выраженное сужение является показанием к этой операции в период новорожденности. Раннее восстановление акта мочеиспускания, ликвидация обструкции предупреждают развитие серьезных осложнений со стороны мочевого пузыря, мочеточников, почек. После меатопластики не следует оставлять катетеры или дренажные трубки в мочеиспускательном канале, так как даже кратковременное пребывание инородного тела в нем сопровождается уретритом, усиливает отек тканей, способствует нагноению и вторичному рубцеванию наружного отверстия. Как правило, через несколько часов после операции дети мочатся самостоятельно. При задержке мочеиспускания вводят анальгетические и спазмолитические средства.

Оперативное лечение при большинстве форм гипоспадии состоит из нескольких этапов. Основная задача первого этапа — выпрямление полового члена. Это обеспечивает нормальные условия для его роста, развития пещеристых тел и создает благоприятные условия для последующей уретропластики. Выполняют первый этап в возрасте 1,5—2 лет. Можно выпрямлять половой член и в более старшем возрасте, но у больных 9—10 лет эта операция технически усложняется и результаты лечения ухудшаются. Под нашим наблюдением были больные в возрасте от 1,5 года до 27 лет. Операции по созданию недостающего отрезка мочеиспускательного канала целесообразно производить в 6—7-летнем возрасте, чтобы к моменту поступления ребенка в школу полностью завершить хирургическое лечение.

При производстве операций в оптимальные сроки интервал между выпрямлением полового члена и уретропластикой составляет 4—5 лет. При выполнении первого этапа в более поздние сроки минимальный интервал между операциями должен составлять не менее 6 мес. В этот период происходят завершение репаративных процессов в ране, восстановление кровоснабжения и эластичности тканей. Такие компоненты порока развития, как ротация полового члена, расщепление мошонки, обычно ликвидируются при уретропластике, реже — отдельными этапами. При сочетании гипоспадии с крипторхизмом, пахово-мо-шоночной грыжей, гипоплазией яичек до пластики наружных половых органов следует определить состояние половых желез.

При нетипичных формах гипоспадии и отсутствии выраженной клиники необходимо индивидуально определять показания и устанавливать сроки операции.

Таким образом, в процессе лечения гипоспадии следует корригировать девиацию полового члена и создавать мочеиспускательный канал на дистальном отрезке полового члена. В некоторых случаях приходится предварительно устанавливать пол пациента, ликвидировать половые железы или рудименты половых органов противоположного пола и выполнять коррекцию наружных половых органов в нужном направлении.

В связи с различными тяжестью патологии, распределением пластического материала, степенью дистопии мочеиспускательного канала и искривления полового члена лечение гипоспадии представляет собой одну из наиболее сложных проблем пластической урологии. Предложено большое количество оперативных приемов, методов для коррекции компонентов порока. Но только в последнее время стали рекомендовать унифицировать схему лечения гипоспадии, положив в основу принципы восстановления половой функции и акта мочеиспускания. И все же врачу необходимо хорошо знать многочисленные методы лечения этого порока, чтобы в случае необходимости приспосабливаться к конкретным условиям патологии. Нередко план операции приходится менять уже в ходе операции.

Н. Е. Савченко (1974) считает, что для успешного лечения гипоспадии необходимы: создание запасов пластического материала на волярной поверхности полового члена при его выпрямлении; профилактика инфицирования раны и других послеоперационных осложнений; определение сроков начала хирургического лечения и промежутков между операциями; подготовка зоны операции и совершенствование техники.

Первый этап лечения (выпрямление полового члена) заключается в иссечении рубцов, расположенных на волярной поверхности полового члена под головкой, на расстоянии от головки до наружного отверстия мочеиспускательного канала и нередко между дистальным отрезком канала и пещеристыми телами полового члена. Наилучшие результаты при этой операции отмечаются у детей в возрасте до 9—10 лет. Это объясняется тем, что рубцы в этом возрасте еще тонкие, без особого труда поддаются иссечению, не оставляя фиксированного изгиба пещеристых тел. В более старшем возрасте у больных рубцово перерождается белочная оболочка по волярной поверхности, и даже после полного иссечения рубцовой ткани не удается достичь полноценного выпрямления полового члена. Причинами возникновения рубцов в зоне искривления пещеристых тел являются постоянная травма при эрекциях и кровоизлияния, в результате чего развивается соединительная ткань, иногда проникающая глубоко в толщу пещеристых тел. Это подтверждается клиническими наблюдениями: грубые рубцы в пещеристых телах, ведущие к запус-теванию пещеристых тел и большим функциональным потерям, развиваются позже и менее выражены у больных с пониженной гормональной активностью. У физически развитых больных с рано пробудившимся половым влечением, сильными эрекциями рубцы в зоне искривления полового члена более резко выражены и раньше становятся плотными, грубыми. При анализе исходов первого этапа операции мы отметили, что у боль'ных, оперированных в возрасте старше \ 15—16 лет, не удалось добиться полного выпрямления полового члена даже после полного иссечения рубцов по волярной поверхности. У части больных выпрямление достигалось при помощи гофрирования белочной оболочки по тыльной поверхности полового члена соответственно уровню искривления. У детей младше 10 лет, как правило, для полного выпрямления полового члена достаточно иссечения тяжей и адекватного перемещения кожи на волярную поверхность полового члена.

Можно привести еще один довод в пользу раннего оперативного лечения этого порока. Выпрямление полового члена при выраженном искривлении его сопровождается обширным скальпированием, широким перемещением кожи, нарушением иннервации и кровоснабжения органа. В связи с этим многие авторы отмечают у взрослых больных длительное нарушение эрекций (особенно головки) после выпрямления полового члена. Если операция произведена в раннем детском возрасте, размеры перемещенных кожных лоскутов бывают значительно меньшими, перемещенная кожа сохраняет способность к росту, растяжимость и эластичность. У детей более высокие регенераторные свойства тканей. При рано начатом и оконченном в детском возрасте оперативном лечении до полного созревания происходит полное восстановление нарушенного кровообращения и иннервации тканей. Кроме того, при лечении больных старшего возраста течение послеоперационного периода значительно осложняется необходимостью подавлять спонтанные эрекции в первые дни после операции, которые являются одной из главных причин осложнений (образование гематом с последующим их нагноением, отек полового члена, расхождение кожных швов). Это свидетельствует о необходимости оперировать больных с гипо-спадией в раннем возрасте. При контакте с больными старшего возраста зачастую отмечают признаки выраженных невротических реакций, различных психопатий.

Обезболивание при оперативном лечении гипоспадии должно обеспечить возможность производства длительных болезненных манипуляций на половом члене и промежности. Мышечная релаксация не обязательна. Местная анестезия неприемлема, так как инфильтрация кожи полового члена новокаином влияет на ее эластичность, значительно снижает смещаемость кожи. Новока-иновая инфильтрация не уменьшает болевых ощущений при манипуляциях на белочной оболочке пещеристых тел, иссечении, рубцовой «хорды» между пещеристыми телами. В послеоперационный период значительно увеличивается отек полового члена, возрастает напряжение кожных швов. Кроме того, под местной анестезией у детей выполнить операцию невозможно, так как она не обеспечивает достаточного обездвиживания больного. Спинномозговая анестезия не показана детям и не всегда может обеспечить полное обезболивание при длительном вмешательстве. При тяжелых формах гипоспадии операция длится 1,5—2,5 ч. Наиболее оптимальный — масочный наркоз. В тяжелых случаях при повторных операциях, когда требуются тщательное иссечение выраженных рубцов, перемещение больших участков кожи для закрытия раневой поверхности, эффективен интубационный наркоз. Мы оперируем больных в основном под масочным наркозом. При тяжелых степенях гипоспадии применяем интубацию. Учитывая высокие функциональные требования, предъявляемые к послеоперационным рубцам, при выпрямлении полового члена и уретропластике важно правильно подобрать шовный материал. Он не должен вызывать тканевой реакции, усиливать отек, инфильтрацию тканей. Шовный материал, особенно применяемый для наложения кожных швов, должен обладать гигроскопическими свойствами. Учитывая близость анального отверстия, загрязненность линии швов мочой, инфицирование кожи промежности патогенной микрофлорой даже в физиологических условиях, необходимо максимально уменьшить дренажные свойства нитей, наложенных на кожу. Этим требованиям отвечают литые синтетические нити типа нейлона, перлона, супрамидной смолы, капроновой лески.

загрузка...
Загрузка ...
загрузка...