Изменения мочи
Одни урологические заболевания протекают с изменениями мочи, другие — без таковых.
В течение суток здоровый человек выделяет с мочой около 60 г плотных веществ, из которых на органические соли приходится 35 г и на неорганические —25 г. Эти соли находятся в моче в растворенном виде и придают ей определенный удельный вес, который колеблется в разные периоды суток в среднем от 1010 до 1025.
Удельный вес мочи может быть повышенным (гиперстенурия) или пониженным (гипостенурия). Кроме того, он может изменяться или совсем не меняться в течение суток независимо от приема жидкости (изостенурия).
Гиперстенурия обычно не наблюдается при заболеваниях почек. Она чаще встречается при сахарном диабете, гиперпаратиреозе, отравлении солями тяжелых металлов и др. При заболеваниях почек преимущественно отмечается понижение удельного веса мочи (гипостен-урия), что обусловлено нарушением их концентрационной способности. Большое диагностическое значение имеет изостенурия, особенно в сочетании с гипостенурией (изогипостенурия), указывающая на хроническую почечную недостаточность.
Цвет мочи. При достаточно высоком удельном весе моча имеет насыщенно желтый цвет.
Нормальная моча прозрачна. Помутнение мочи больного должно всегда настораживать врача; в таких случаях необходимо выяснить причину помутнения. Оно может зависеть от присутствия в моче солей, бактерлй, слизи, гноя, крови. Выделение солей с мочой может наблюдаться и у здоровых людей в зависимости от приема различных видов пищи. Для того чтобы установить, что помутнение мочи зависит от содержания в ней солей, а также выяснить их вид, существует несколько проб. Так, исчезновение мутности мочи при нагревании указывает на содержание в ней уратов (уратурия). Если помутнение мочи исчезает при добавлении к ней уксусной кислоты и нагревании, но с образованием газа, то это указывает на наличие в моче карбонатов (карбонатурия). Помутнение, исчезающее при нагревании мочи с добавлением уксусной кислоты, но без образования газа, указывает на присутствие фосфатов (фосфатурия). Помутнение мочи, исчезающее при нагревании с добавлением соляной кислоты, характерно для оксалатов (оксалатурия). Если при нагревании с добавлением кислот моча не становится прозрачной, то причина мутности мочи может быть выяснена с помощью микроскопического исследования.
Содержание в моче гноя — пиурия — является результатом различного рода воспалительных процессов в почках, мочевых путях, в половых органах мужчин. При далеко зашедших воспалительных процессах иногда удается установить наличие гноя в моче макроскопически, по характерному осадку; в других случаях об этом можно судить лишь с помощью микроскопии осадка мочи. Наличие лейкоцитов в моче указывает на воспалительный процесс. Для определения его приблизительной локализации предложен ряд проб. Наибольшее распространение получила так называемая двухстаканная проба.
Рис.1. Двухстаканная проба при макрогематурии и пиурии.
А — проба при выделении крови или гноя из почки или мочевого пузыря; Б — проба при выделении крови или гноя из уретры.
Больной мочится в два стакана; при этом в первый стакан выделяет немного мочи (50—60 мл), а во второй — всю остальную. Если мутна только первая порция мочи, это указывает на воспалительный процесс в уретре; если мутна лишь вторая порция мочи, это говорит о поражении предстательной железы и семенных пузырьков. Наличие помутнения мочи и в первой, и во второй порциях (тотальная пиурия) указывает на воспалительный процесс в почке либо в мочевом пузыре.
Не каждый гнойный воспалительный процесс в органах мочеполовой системы сопровождается пиурией. При закрытых воспалительных очагах в почке, простате пиурия отсутствует.
По характеру пиурии и ее интенсивности можно судить о степени воспалительного процесса. Так, например, для пионефроза характерна моча с очень большой примесью гноя и уже один этот признак может содействовать правильной диагностике заболевания. При щелочной реакции мочи, даже при наличии значительного воспалительного процесса в мочевых путях, лейкоциты при микроскопии осадка мочи могут отсутствовать, так как в щелочной среде форменные элементы распадаются.
Нередко пиурия является единственным симптомом болезни, например пиелонефрита, туберкулеза почек. Так называемая безболевая пиурия всегда должна заставить врача заподозрить эти заболевания. Каждый случай хронической пиурии обязывает врача выяснить ее причины. Под видом так называемого хронического цистита нередко скрывается туберкулез почки, мочевого пузыря или половых желез. Наряду с этим причиной длительной пиурии часто является неспецифический хронический пиелонефрит, долгое время протекающий латентно.
При пиурии всегда необходимо выявить возбудителя воспаления, ибо только это позволит провести рациональную этиопатогенетическую терапию. Наличие бактерий в моче носит название бактериурии. Ряд микробов обладает способностью проникать сквозь почечный фильтр в мочевыводящие пути; обычно это наблюдается при гнойных процессах в организме, септических и инфекционных заболеваниях.
При наличии хронической пиурии у детей необходимо иметь в виду, что нередко это заболевание у них поддерживается аномалиями мочевых путей (клапанными образованиями уретры, мегауретером, гидронефрозом, уретероцеле), а также камнями пузыря, гипертонией его сфинктера. Под видом так называемой хронической пиурии часто протекает хронический пиелонефрит.
Нередко при наличии пиурии посевы мочи на обычные среды остаются стерильными. При такой «асептической пиурии» нужно думать в первую очередь о туберкулезе и искать возбудителя инфекции путем специальных методов: бактериоскопия осадка мочи с ее окраской по Цилю — Нильсену, посев мочи на яично-картофельную среду по Левенштейну или кровяную среду по методу Прейс—Школьниковой, биологическая проба путем прививки мочи больного морской свинке.
Наличие белка в моче носит название альбуминурии или протеинурии. При так называемых хирургических заболеваниях почек белок обычно редко превышает количество, равное 1%. Различают ложную и истинную альбуминурию. Первая зависит в основном от содержания в моче крови и гноя; при большой примеси крови содержание белка в моче может достичь высоких цифр, даже 18—20%. Вторая, т. е. истинная, альбуминурия зависит от воспалительных и дегенеративных процессов в почках и обусловлена в основном нарушением мембран почечных клубочков.
Цилиндрурия — наличие цилиндров в моче. При урологических заболеваниях цилиндры, за исключением гиалиновых, встречаются редко.
Гематурия — наличие крови в моче.
Микроскопическая гематурия наблюдается при очень многих урологических заболеваниях и поэтому не имеет такой диагностической ценности, как макрогематурия. Макрогемату-рию следует отличать от уретроррагии — выделения крови из мочеиспускательного канала независимо от акта мочеиспускания, что наблюдается при повреждениях или некоторых заболеваниях уретры. Макрогематурия является весьма серьезным симптомом, поскольку этот признак часто наблюдается при опухолях почек и мочевых путей. Прежде чем приступить к кровеостанавлива-ющим мероприятиям, необходимо установить источник и причину гематурии. Определить локализацию источника макрогематурии иногда позволяет описанная выше двухстаканная проба. Если кровь содержится только в первой порции мочи (начальная, инициальная гематурия), то это указывает на патологический процесс в уретре. Если, наоборот, кровь имеется лишь во второй порции мочи (терминальная гематурия), то это свидетельствует о наличии патологического процесса в мочевом пузыре, преимущественно в области его шейки. Наряду с этим кровь может содержаться в обеих порциях мочи (тотальная гематурия), что говорит о существовании источника кровотечения либо в почке и верхних мочевых путях, либо в мочевом пузыре. В таких случаях невозможно без эндоскопического исследования установить источник кровотечения. Наличие кровяных сгустков в моче может содействовать топической диагностике гематурии; так, бесформенные сгустки чаще всего указывают на кровотечение из мочевого пузыря, хотя и не исключают кровотечения из верхних мочевых путей; червеобразные сгустки в моче указывают на кровотечение из почки и верхних мочевых путей, ибо эти сгустки являются слепками мочеточника. Топической диагностике кровотечения помогает также локализация болей, которые возникают обычно на стороне заболевания. Боль при опухолевых процессах обычно появляется позже, чем гематурия, в отличие от нефролитиаза, когда боль предшествует кровотечению.
Тотальная гематурия может наблюдаться при многих урологических заболеваниях, но чаще всего она возникает вследствие опухолевых поражений, начальных форм туберкулеза почек, некроза почечных сосочков, травмы, мочекаменной болезни, пиелонефрита. Помня, что макрогематурия весьма часто является признаком злокачественного новообразования органов мочеполовой системы, врач обязан немедленно подвергнуть больных с гематурией эндоскопическому исследованию (воспользовавшись наличием гематурии, установить при цистоскопии источник кровотечения), а если это невозможно, то срочно их госпитализировать. Гематурия является не болезнью, а лишь симптомом различных тяжелых заболеваний, поэтому надо не «лечить» гематурию, а, выяснив ее причину, применить подлинно этиопатогенетическое лечение.
Циклические кровотечения из пузыря у женщин в предменструальном периоде являются признаком эндометриоза мочевого пузыря.
При некоторых болезнях крови, отравлениях, после сильных ожогов, переливания несовместимой крови на блюдается гемоглобинурия. Моча при гемоглобинурии красная, однако сохраняет прозрачность. В моче, содержащей большое количество кровяных пигментов, при микроскопическом исследовании эритроцитов не находят совсем или только единичные. Решающее значение в диагностике имеет определение свободного гемоглобина и метгемоглобина в крови и моче путем спектроскопического анализа.
