Фибромускулярный стеноз почечной артерии
Фибромускулярный стеноз почечной артерии — результат избыточного развития фиброзной и мышечной тканей в стенке почечной артерии. Может быть одно- и двусторонним, локализуется в средней трети артерии.
Иногда поражаются добавочные почечные артерии. Наблюдается преимущественно у женщин молодого и среднего возраста.
По нашим данным, фибромускулярная дисплазия почечной артерии часто сочетается с нефроптозом. Это позволило выдвинуть гипотезу о возникновении фибромускулярного стеноза у больных с нефроптозом в результате натяжения и перекрута почечной артерии. Данное положение было подтверждено исследованиями Е. Б. Мазо и соавторов (1971), которые при экспериментальном нефроптозе в ряде случаев наблюдали развитие гипертензии с возникновением характерных изменений в стенке почечных артерий.
Ведущий клинический признак — гипертензия. Обычно его обнаруживают случайно при профилактических осмотрах. Характерно высокое диастолическое давление— 14,7—16,0 кПа (110—120 мм рт. ст.) и выше и низкое пульсовое. Уровень давления остается стабильным, несмотря на применение гипотензивных средств. Жалобы нехарактерны для поражения мочевой системы: головная боль, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, снижение остроты зрения. Функции почек заметно не нарушаются. Все это усложняет диагностику. Поэтому при артериальной гипертензии у лиц молодого возраста, а тем более у детей, необходимо помнить о возможности стеноза почечной артерии.
У ряда больных в крови отмечается высокий уровень эритроцитов и гемоглобина вследствие стимуляции клетками юкстагломерулярного комплекса почки эритропоэза. Удовлетворительная суммарная функция почек сохраняется относительно долго, причем отмечается высокое осмотическое концентрирование, что объясняется снижением объема клубочковой фильтрации и почечного кровотока и приводит к усилению реабсорбции в канальцах. Нуклидная ренография особенно эффективна при одностороннем поражении. Основным признаком является асимметрия ренограмм с двух сторон. При экскреторной урографии обнаруживают разницу в размерах почек и определяют функцию каждой из них. Как для непосредственного стеноза почечной артерии, так и для фибромускулярного характерны: замедленное появление контрастного вещества в чашечно-лоханочной системе; уменьшение размеров почки по длине на 1 см и более, что указывает на ее атрофию. Единственным достоверным методом диагностики является почечная ангиография. На ангиограммах определяется сужение в средней и дистальнои третях магистральной артерии в виде нитки бус. При необходимости выявления особенностей стеноза применяют селективную артериографию почки.
Лечение оперативное. При фибромускулярном стенозе почечной артерии обычно производят: резекцию артерии с анастомозом конец в конец; резекцию артерии с аутопластикой трубчатым артериальным трансплантатом из глубокой артерии бедра, подчревной артерии. Применяют также обходной анастомоз между аортой и поперечной артерией, используя для этой цели трансплантат из искусственного материала.
Из-за разнообразия поражений почечных артерий при фибромускулярном стенозе почечной артерии лечить этот порок чрезвычайно сложно. В каждом конкретном случае при выборе способа операции необходимо учитывать локализацию и распространенность поражения, состояние дистального русла артерии.
М. Д. Князев и Г. С. Кротовский (1973) на основании опыта реконструктивных оперативных вмешательств у 20 больных с окклюзионными повреждениями почечной артерии, развившимися на почве фиброзно-мышечной дисплазии, рекомендуют при поражении средней и дистальнои третей почечных артерий операцию аутоартериального протезирования с использованием глубокой артерии бедра. При поражении на небольшом протяжении проксимальной или же средней трети почечной артерии операцией выбора должна быть резекция сосуда с наложением анастомоза конец в конец. Некоторые клиницисты при оперативном лечении фибромускулярного стеноза применяют пластику резецированной части почечной артерии участком большой подкожной вены бедра (В. С. Карпенко и соавт., 1978). Авторы выделяют ряд моментов, которые необходимо учитывать при хирургическом лечении этого заболевания. При замещении отрезка почечной артерии сегментом аутовены последнюю нужно поместить так, чтобы ток крови соответствовал направлению венозных клапанов. Кроме того, важно помнить о так называемом внутрипочечном блоке, когда наложение, казалось бы, идеального анастомоза не обеспечивает прохождение по почечной артерии пульсовой волны. Это авторы объясняют возникновением стойкого спазма внутрипочечных артерий и образованием микротромбов в мелких ветвях. С целью профилактики рекомендуется периодическая интраоперационная перфузия сосудов обнаженной почки растворами Коллинса.
В тех случаях, когда пластику почечных артерий осуществить невозможно, Н. А. Лопаткин (1975), Ж. М. Дюбернар и соавторы (1978) и другие рекомендуют оперировать ex situ с аутотрансплантацией. Определяющими моментами при этом являются: глубина раневого поля, калибр сосудов, состояние сосудистой стенки за пределами участков выраженных изменений, предполагаемая продолжительность ишемии почки. Экстракорпоральная пластика применена авторами у 29 больных с диспластическими изменениями ветвей почечных артерий в 30 почках. Органосохраняющие операции при множественных поражениях ветвей почечной артерии применяют при: а) артериальной гипертензии, резистентной к медикаментозной терапии, у больных молодого возраста; б) снижении функции почки; в) двусторонних изменениях для предотвращения вероятного усугубления поражений в тех случаях, когда необходимо сохранить обе почки вследствие недостаточности их функции; г) поражении сосудов единственной почки; д) одностороннем поражении у больных в возрасте до 40 лет, поскольку не исключена вероятность билатерального сосудистого поражения.
Изредка (при стенозе одной из ветвей почечной артерии) производят резекцию почки. Когда выполнить пластическую операцию невозможно, прибегают к нефрэктомии. Она показана при инфаркте почки с отсутствием или резким нарушением ее функции, множественном стенозирующем процессе ветвей почечной артерии, сочетании с атрофией или гипоплазией почки, отсутствии эффекта от ранее выполненной пластики артерии или резекции почки при условии бесперспективности повторной пластики или высокого риска из-за тяжести состояния больного.
