Аномалии формы и расположения почечных вен

К аномалиям формы и расположения вен относятся: впадение правой вены яичка в правую почечную вену, кольцевидная левая почечная вена, ретроаортальная левая почечная вена, экстракавальное впадение левой почечной вены, врожденное отсутствие прикавального отдела левой почечной вены.

Впадение вены правого яичка в правую почечную вену

Впадение вены правого яичка в правую почечную вену — аномалия ренокавального венозного участка. В норме вена правого яичка впадает в почечную вену на верхней границе супракардинального сегмента нижней полой вены. Эта аномалия возникает в результате нарушения формирования ренального отдела нижней полой вены и встречается в 10 % случаев. Она может стать основой для развития венозного почечно-яичкового рефлюкса (и, следовательно, симптоматического варикоцеле) при нарушении оттока по правой почечной вене. Это наблюдается, в частности, при нефроптозе или других поражениях, приводящих к стенозированию правой почечной вены.

Вена правого яичка может впадать в одну из добавочных вен правой почки или, будучи сама удвоенной, одним стволом впадать в нижнюю полую вену на обычном уровне, другим — в правую почечную вену. В связи с этим данный анатомический вариант не всегда диагностируется при селективной почечной венографии, и сведения о его частоте не всегда достоверны.

Кольцевидная левая почечная вена

Кольцевидная левая почечная вена, по данным различных авторов, встречается в 5—18 %, по нашим сведениям,— в 16,8 % наблюдений. Преаорталь-ная венозная ветвь происходит из субкардинальных вен, ретроаортальная — из супракардинальных. Поэтому уровни впадения этих ветвей в нижнюю полую вену, как правило, различные: передняя (верхняя) ветвь впадает на обычном для почечной вены уровне (Li—L2), задняя (нижняя), направляясь косо вниз, впадает в нижнюю полую вену на уровне L3—L4. Вены могут быть разных калибров. В переднюю (вентральную) ветвь впадают вены-дериваты субкардинальной системы (надпочечниковая, яичек, диафрагмальная), в заднюю (дорсальную) — поясничные вены и ветви полунепарной вены.

Затрудненный отток по дорсальной (ретроаортальной) ветви приводит к застойной венной гипертензии в почке, в результате чего кровь под повышенным давлением оттекает и по вентральной (антеаортальной) ветви почечной вены. При этом во время изменения давления в почечной вене отмечаются скачки и венозного давления (синхронно с артериальной пульсацией). Такой механизм развития левостороннего варикоцеле мы наблюдали у 9 из 16 больных с кольцевидной левой почечной веной, у 6 — отмечалось кровотечение из левой почки и у 1 — левостороннее варикоцеле и кровотечение из левой почки.
Возможность данного вида аномалий почечной вены необходимо учитывать при диагностике опухолей надпочечника. Если ограничиться селективной венограммой только нижней ветви почечной вены, то может быть не распознана опухоль надпочечника (Ehuang и соавт., 1974). При опухоли почки в результате опухолевого тромбоза ретроаортальной ветви может создаться впечатление, что почечная вена свободна. В действительности же при этом свободной будет только ее верхняя ветвь.

Диагностика описываемой аномалии возможна только с помощью почечной венографии. При установлении почечной артериальной гипертензии взятие крови для исследования на содержание ренина должно производиться при глубоком расположении конца зонда, то есть как можно ближе к воротам почки. В противном случае уровень ренина в почечной венозной крови может оказаться низким. В. М. Brener и соавторы (1974) указывают, что этот анатомический вариант почечной вены необходимо учитывать при операциях на почке, чтобы не повредить нижнюю венозную ветвь.

Ретроаортальная левая почечная вена

Ретроаортальная левая почечная вена (одиночная и множественная) — сравнительно редкая аномалия. Частота ее, по данным Н. М. Подлесного (1967), составляет 6,6 %, по нашим сведениям,— 3 %. Обычно она имеет косую, нисходящую траекторию и впадает в нижнюю полую вену ниже обычного уровня и крайне редко — на уровне L1—L2.

При таком варианте левой почечной вены существуют анатомические предпосылки для возникновения нарушений гемодинамики — застойной гипертензии в почке, клинически проявляющейся протеинурией и гематурией. Кроме того, затрудненные катетеризация и контрастирование такой вены при ангиографии по поводу опухоли почки могут создать ложное впечатление о наличии в ней опухолевого тромба.

Экстракавальное впадение левой почечной вены

Экстракавальное впадение левой почечной вены объясняется тем, что левая супракардинальная вена превращается в почечную вену и открывается в систему полунепарной вены или в левую подвздошную вену. От дополнительного левого ствола нижней полой вены этот тип аномалии отличается направлением кровотока: при экстракавальном впадении почечной вены отмечается направление кровотока вниз (в левую общую подвздошную вену), а при двойной нижней полой вене венозный ток направлен вверх.
При таком необычном (вертикальном) направлении левая почечная вена перекрещивается с горизонтально идущими артериями почки. Это может привести к нарушению венозного оттока из органа. Основным клиническим проявлением экстракавального впадения левой почечной вены является периодически повторяющаяся гематурия вследствие развития венной гипертензии.

Диагностика этого порока развития основывается на результатах сосудистых исследований. Почечная аортография и селективная почечная артериография позволяют обнаружить в почке признаки повышенного венозного давления и фистульного кровотока, что проявляется преждевременным появлением нефрограммы и венограммы (В. Н. Ткачук и соавт., 1979). При этом определяется направление почечной вены, идущей вниз в левую общую подвздошную вену. Окончательно уточняют диагноз на основании данных венокавографии и селективной почечной венографии.

Лечение в основном консервативное, так как повышенное давление в почке может понижаться под воздействием лекарственных препаратов, а гематурия прекращается. Лишь при профузной гематурии показана декапсуляция почки с целью снижения вну-трипочечного давления. В исключительных случаях выполняют нефрэктомию.

Врожденное отсутствие прикавального отдела левой почечной вены

Врожденное отсутствие прикавального отдела левой почечной вены встречается крайне редко. При данном виде аномалии ствол почечной вены впадает в преаорталь-ное венозное сплетение, связанное с нижней полой веной. По мнению Gillot и Frileut (1973), это происходит в результате перси-стенции интерсубкардинальных анастомозов, в то время как дальнейшее развитие левой почечной вены останавливается.