загрузка...
Загрузка ...
 
загрузка...
Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Внутригрудная, поясничная и тазовая дистопия

Внутригрудная дистопия

Внутригрудная дистопия почки встречается крайне редко, еще она называется краниальной, наддиафрагмальной дистопией.

Здоровая почка, расположенная над диафрагмой, клинически не проявляется. При поражении ее различными заболеваниями (камни, пиелонефрит, туберкулез, гидронефроз) отмечаются характерные симптомы. Боль локализуется в соответствии с расположением почки. Условия, вызывающие нарушение оттока мочи из краниально дистопированной почки, возникают редко. В большинстве случаев аномалию обнаруживают случайно при профилактических осмотрах. При рентгенологическом исследовании грудной клетки выявляют плотную округлую тень над диафрагмой в заднем средостении. В таких случаях обычно ставят диагноз кисты, новообразования легкого или средостения. Правильный диагноз не всегда устанавливают даже на операционном столе после обнажения «опухоли», так как форма почки очень изменена. Описаны случаи, когда правильный диагноз ставили уже на основании результатов гистологического исследования препарата. Для профилактики подобных ошибок следует производить экскреторную урографию и сканирование почек.

Поясничная дистопия

Поясничная дистопия — самая частая аномалия. Она характеризуется низким расположением почки в поясничной области. Артерия дистопированной почки обычно отходит от аорты на уровне II—III поясничных позвонков, лоханка обращена кнаружи или кпереди. Как и при внутригруд-ной, при поясничной дистопии почки иногда появляется боль. В области подреберья прощупывается образование, которое может быть принято за опухоль органов брюшной полости или нефроптоз.

Подвздошная дистопия — сравнительно часто встречаемая аномалия расположения почки. Она характеризуется более выраженной ротацией лоханки кпереди, расположена на уровне между Lv—SIV. Таким образом, почка расположена в подвздошной ямке. Часть почки обращена в подвздошную область, часть — в таз. Продольная ось почки параллельна lin. innominatae. Почка может лежать на крыльях крестца, в подвздошно-крестцовом сочленении, m. psoas, a. iПаса communis, и лишь внутренний ее край наклонен в таз. При более срединном расположении почка находится между общими подвздошными сосудами и прикрывает общую подвздошную артерию и симпатическое тазовое сплетение. Латерально от нее идут подвздошные сосуды. Спереди расположена прямая кишка. При двусторонней подвздошной дистопии возможно сращение дистопированных почек между собой.

Наиболее частым симптомом подвздошной дистопии является боль в животе, обусловленная давлением дистопированной почки на соседние органы и нервные сплетения, а также нарушением уродинамики. У женщин болевые ощущения часто возникают в период менструации. Боль, связанная с нарушениями моторики органов пищеварения, бывает не только механического происхождения (вследствие давления почки на прилежащие отделы кишок, она может носить и рефлекторный характер, сопровождаясь тошнотой, рвотой, гастралгией и аэроколией). Указанные симптомы обычно наблюдаются при гидронефрозе, воспалительных заболеваниях или камнях дистопированной почки.

Тазовая дистопия

Тазовая дистопия характеризуется глубоким расположением почки в тазу. Она может занимать медиальное положение в крестцовой впадине (при переходных подвздошно-тазовых степенях дистопии почки).

В этих случаях между вогнутостью крестца и почкой находятся жировая ткань, крестцовое нервное сплетение, пирамидальные и крестцово-копчиковые мышцы.

При выраженной степени тазовой дистопии почка расположена между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин и между маткой и прямой кишкой у женщин. Верхний полюс почки прикрыт брюшиной, нижний — лежит на тазовой диафрагме, а средняя часть граничит с предстательной железой у мужчин или с задним сводом влагалища у женщин. Тазовая дистопия может быть одно- и двусторонней. При двусторонней дистопии возможно сращение почек. Форма почки при тазовой дистопии очень вариабельна: круглая, уплощенная, галетообразная, дольчатая. Иногда она приобретает форму квадрата, пирамиды или овоида. Часто почка имеет на поверхности многочисленные бороздки, в которых лежат сосуды. На задней поверхности почки нередко имеется вдавление, вызываемое лобковым симфизом. А. Я. Пытель (1968) отмечает, что в большинстве случаев такая почка бывает атрофич-ной, плотной консистенции, несколько уменьшенной в размерах. Масса ее у взрослого человека составляет около 100 г. В тех случаях, когда она является единственной, почка по своим размерам больше нормальной.

Ворота дистопированной почки обращены кпереди. При глубокой тазовой дистопии ворот как таковых нет и чашки прямо обращены кпереди. Почечная лоханка рудиментарная или отсутствует; вертикальный и горизонтальный ее размеры одинаковы. Фиксирующим аппаратом почки являются сосуды и резко укороченный мочеточник. Длина мочеточника может составлять всего несколько сантиметров. При перекрестной тазовой дистопии мочеточник приобретает S-образную форму. Длина и диаметр артерий, снабжающих почку, значительно уменьшены. Сосуды обычно имеют рассыпной тип и являются ветвями общей подвздошной или различных тазовых артерий. Такая сложная васкуляризация объясняется эволюцией органа. Если почка во внутриутробный период не поднимается в течение 2 мес или смещение ее является неполным, то временная васкуляризация ее становится стабильной. Сосуды не всегда проникают в почку со стороны ворот. Они могут входить со стороны передней и задней поверхностей, верхнего и нижнего полюсов.

Н. Аничков (1912) определил четыре группы распределения почечных сосудов: I — почка снабжается артериями, исходящими из аорты, чаще — из области ее бифуркации; II — почечные артерии отходят от бифуркации и ниже расположенных ее ветвей (подвздошных сосудов); III — почка, помимо сосудов, отходящих от аорты, получает более крупные стволы из соседних артерий; IV — почечные артерии отходят только от тазовых артерий. Часто все эти сосуды образуют вокруг почки сложные сплетения и в некоторых случаях охватывают мочеточник. Клинические проявления этой аномалии связаны со смещением пограничных органов, что сопровождается нарушением их функции и возникновением боли. Боль наблюдается у 70 % больных с тазовой дистопией почки. Она, как правило, возникает во время движения. Чаще всего боль локализуется в области таза или внизу живота. При перекрестной дистопии боль может быть в подвздошной области с одной стороны, а иррадиировать в паховую область с другой. Боль может быть постоянной или перемежающейся. Боль в области живота часто относят за счет приступа острого аппендицита. При давлении почки на мочевой пузырь возможны поллакиурия, затрудненное и болезненное мочеиспускание. У женщин иногда наблюдается дисменорея. При бимануальной пальпации определяют по соседству с прямой кишкой у мужчин и задним сводом влагалища у женщин малоподвижное образование плотной консистенции. Дистопированную почку при бимануальном осмотре иногда ошибочно принимают за новообразование яичников. Наиболее часто аномалия проявляется во время беременности. Так, A. Notter и соавторы (1963) наблюдали 45 женщин с тазовой дистопией почки. У 49 % из них было нормальное течение беременности и родов. До родов правильный клинический диагноз был поставлен лишь у 3 женщин. Пиелонефрит отмечался у 4 женщин, гидронефроз — у 4, альбуминурия — у 2, почечная колика — у 1. Оперативное вмешательство (нефрэктомия) во время беременности произведено у 1 больной, у 2 — во время родов, у 3 — после родоразрешения.

У 15 женщин наблюдались осложнения, закончившиеся гибелью плода. По мнению авторов, тазовая дистопия почки не является противопоказанием для беременности и родов. Такие женщины с ранних сроков беременности должны находиться под наблюдением гинеколога и уролога.

Мы наблюдали 67 больных с тазовой дистопией почки, 16 из них — с тазовой дистопией врожденной единственной почки. Во время беременности аномалия выявлена у 7 женщин. Нефрэктомия произведена 11 больным: по поводу не-фрогенной артериальной гипертензии — 5, опухоли — 2, калькулезного пионефроза — 4 больным. Пиелолитотомия выполнена у 6 больных.

загрузка...
Загрузка ...
загрузка...