загрузка...
Загрузка ...
 
загрузка...
Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Врожденные пороки сердца

Врожденные пороки сердца в настоящее время составляют 2— 5 % всех заболеваний сердца у беременных. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что исход беременности для матери и плода определяется характером порока сердца, состоянием гемодинамики в малом и большом круге кровообращения, выраженностью изменений различных функциональных систем и развитием компенсаторно-приспособительных реакций. Большое значение имеет величина и локализация шлюзов (сужение сосудов) и сообщений между артериальной и венозной системами, приводящих к сбросу крови из одного русла в другое и являющихся причиной возникновения нарушений гемодинамики и газового состава крови.

На течение беременности и родов влияют величина давления в малом круге кровообращения, наличие вторичных изменений в легочной системе, присоединение ревмокардита и других осложнений.

Благоприятный исход беременности у женщин с пороками сердца во многом зависит от правильной организации акушерско-тера-певтической помощи.

На основании многолетнего опыта работы сотрудниками отдела экстрагенитальных заболеваний КНИИ ПАГ разработана приведенная ниже тактика ведения больных.

Для определения прогноза и решения практических вопросов ведения беременности и родов целесообразно выделить следующие группы врожденных пороков сердца и крупных сосудов.

1. Врожденные пороки сердца бледного типа с наличием изолированного сужения (шлюза) сосудов:

1) изолированный стеноз легочной артерии;

2) стеноз устья аорты;

3) стеноз перешейка аорты (коарктация аорты).

При этих пороках сердца наблюдается затруднение выброса крови в малый или большой круг кровообращения и процессы компенсации осуществляются соответственно правым или левым желудочками, находящимися в состоянии компенсаторной гипертрофии.

2. Врожденные пороки сердца с переменным сбросом крови (сообщение между артериальным и венозным руслами:

1) открытый (незаросший) артериальный (боталлов) проток;

2) дефект межпредсердной перегородки;

3) дефект межжелудочковой перегородки

а) дефект мембранозной части межжелудочковой перегородки;

б) дефект мышечной части межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова—Роже).

Нарушение кровообращения при этих пороках связано с наличием патологических сообщений между малым и большим кругом кровообращения. Для этих пороков характерно неравенство минутного объема крови в малом и большом круге кровообращения, усиленный приток крови через правый желудочек и легочную артерию, изменение Насыщения крови кислородом в связи со сбросом ее из большого в малый круг кровообращения. Сброс крови при этих формах пороков зависит от величины соустья, разницы давления в правых и левых отделах сердца, величины сопротивления сосудов малого круга кровообращения. С увеличением давления в малом круге кровообращения меняется направление сброса крови. Венозная кровь в значительном количестве сбрасывается в большой круг кровообращения, больные становятся синюшными, и порок бледного типа переходит в порок синего типа, т. е. в порок со вторичным цианозом.

К порокам со вторичным цианозом относятся так называемый комплекс Эйзенменгера и синдром Лютамбаше.

Синдром Эйзенменгера — дефект межжелудочковой перегородки, декстрапозиция аорты. При этом пороке имеет место сброс крови справа налево, т. е. ток крови из правого желудочка в аорту через дефект межжелудочковой перегородки, что приводит к значительному повышению давления в малом круге кровообращения.

Болезнь Лютамбаше — врожденный стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия и дефект межпредсердной перегородки. В отличие от болезни Лютамбаше, комплексом Лютамбаше принято обозначать сочетание врожденного и приобретенного пороков сердца: дефект межпредсердной перегородки со стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия ревматической этиологии.

3. Пороки синего типа с первичным цианозом («цианотичес-кие», или «синие», пороки); триада, тетрада или пентада Фалло.

Многочисленные наблюдения свидетельствуют о том, что при небольшом просвете (диаметре) и длине открытого артериального протока, как и при небольшом дефекте межпредсердной и межжелудочковой перегородок, когда отсутствуют выраженные симптомы обратного сброса венозной крови, правожелудочковой недостаточности, легочной гипертензии и эндокардита, больные благополучно переносят беременность. Беременность и роды протекают благоприятно и при пороках с небольшим изолированным сужением сосудов (коарктация аорты I степени, небольшие сужения легочной артерии).

У больных же с коарктацией аорты II—III степени, сопровождающейся высокой артериальной гипертензией, во время беременное ти, и особенно в родах, могут наблюдаться серьезные осложнени (разрыв аорты над местом сужения, кровоизлияния в мозг).

Беременность и роды отрицательно сказываются на состояни здоровья женщины и плода при пороках бледного типа, сопровождающихся вторичным цианозом, в частности, при комплексе Эйзенменгера с высокой легочной гипертензией и при синдроме Лютамбаше. Состояние больных во время беременности, как правило, ухудшается при пороках, сопровождающихся признаками правожелудочковой недостаточности и гипертензии в малом круге кровообращения.

При любом врожденном пороке сердца наличие недостаточности кровообращения и выраженных гемодинамических расстройств прогностически неблагоприятно.

При «синих» пороках сердца беременность и роды представляют значительный риск для здоровья и жизни женщины.

При триаде, тетраде и пентаде Фалло происходит недостаточная артеризация крови в легких, смешение венозной и артериальной крови, развивается выраженная гипоксия и нарушение гемодинамики, что резко ухудшает прогноз для матери и плода.

Во время беременности и в родах у таких больных нарастает легочно-сердечная недостаточность, наблюдаются тромбоэмболические осложнения, может возникнуть «смертельный шунт». После родов имеется реальная опасность развития септического эндокардита.

Противопоказаниями к вынашиванию беременности при пороках сердца

Противопоказаниями к вынашиванию беременности являются следующие пороки сердца:

1. Все врожденные пороки сердца с первичным цианозом — «синие» пороки (триада, тетрада, пентада Фалло и др.).

2. Врожденные пороки сердца бледного типа с вторичным цианозом (комплекс Эйзенменгера, синдром Лютамбаше, компенсированная транспозиция сосудов).

3. Врожденные пороки сердца бледного типа, сопровождающиеся признаками выраженной легочной гипертензии.

4. Септальные дефекты (дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки), а также открытый артериальный протою с выраженными симптомами обратного тока крови («сброса») через шунт, наличием цианоза, увеличением размеров правого отдела сердца и признаками декомпенсации.

5. Коарктация аорты II—III степени с высоким АД, признаками нарушения мозгового кровообращения или аневризматического расширения аорты над местом сужения.

6. Стеноз легочной артерии средней и высокой степени с признаками гипертрофии и перегрузки правого сердца.

7. Любой порок сердца в случае наличия признаков декомпенсации и выраженного нарушения гемодинамики.

8. Сопутствующий ревмокардит или затяжной септический эндокардит.

9. Сочетание врожденного и приобретенного пороков сердца.

10. Выраженные вторичные изменения в системе легочных сосудов.

11. Сопутствующие заболевания и акушерская патология.

12. Большая давность заболевания, вызвавшего необратимые изменения в различных органах.

13. Неадекватная или отрицательная реакция (появление значительной одышки, тахикардии, аритмии) на дозированную физическую нагрузку, отражающая низкие адаптационные возможности и срыв компенсаторных механизмов со стороны сердечно-сосудистой системы даже при кажущихся значительно или полностью компенсированных пороках сердца.

Во всех перечисленных случаях беременность следует прервать а Ранние сроки —до 12 нед.

Показаниями к прерыванию беременности при пороках сердца

Показаниями к прерыванию беременности, независимо от ее срока, следует считать:

1. Пороки сердца синего типа с первичным (триада, тетрада, пентада Фалло) и вторичным цианозом (синдром Эйзенменгера).

2. Врожденные пороки сердца, сопровождающиеся высокой легочной гипертензией.

3. Наличие отрицательной реакции даже на минимальную физическую нагрузку.

4. Нарастание явлений недостаточности кровообращения и полную неэффективность комплексного лечения.

При этом прерывание беременности в поздние сроки лучше проводить методом интервагинального и интраамнионального введения простагландинов или внутривенного введения простагландинов и окситоцина.

Методы родоразрешения.

Самостоятельные роды при врожденных пороках сердца через естественные родовые пути допустимы только при очень небольшом неосложненном открытом артериальном протоке либо нерезко выраженном сужении легочной артерии или при отсутствии скрытой недостаточности кровообращения в малом или большом круге кровообращения, легочной гипертензии без нарушения компенсаторно-приспособительных реакций. Как показали наши данные (Л. Б. Гутман и соавт., 1984), конкретными ранними (доклиническими) признаками недостаточности кровообращения являются:

1. Изменения показателей, указывающие на нарушение центральной гемодинамики: УОС — менее 40 мл, МОС — менее 3 л/мин, сердечный индекс — менее 2 л/(минсм2), ОПСС — выше 260 кПа/(сл).

2. Реопульмонографические сдвиги, свидетельствующие о застое в малом круге кровообращения и легочной гипертензии: удлинение интервала Q — а — более 0,116 с, увеличение времени максимального кровенаполнения — более 0,244 с и Д/А— более 1,5 отн. ед., изменение формы диастолической волны в виде значительной выпуклости и сглаженности вершин.

3. Реогепатографические показатели скрытого венозного застоя в печени: увеличение времени максимального кровенаполнения — более 0,133 с, увеличение Д/А — более 0,945 отн. ед., удлинение интервала Q — а — более 0,168 с.

4. Изменения показателей КОС, указывающие на субкомпенси-рованный ацидоз: BE—(8±0,32) ммоль/л, SB — (18,4±0,77) ммоль/л, появление избытка лактата.

5. Неадекватная или отрицательная реакция при функциональных пробах с физической нагрузкой, имеющая место при значительном нарушении компенсаторно-приспособительных механизмов, а именно: учащение пульса — свыше 100 ударов в 1 мин, одышка — частота дыханий свыше 24 в 1 мин, появление цианоза, застойных хрипов в легких после 10 приседаний.

Наличие указанных признаков является показанием к выключению потуг при любом врожденном пороке сердца. Выключение потуг показано при всех других врожденных пороках сердца синего или бледного типа (за исключением коарктации аорты II—III степени и аневризмы сосудов).

Абдоминальное родоразрешение путем операции кесарева сечения следует проводить при:

1) коарктации аорты II—III степени (в связи с угрозой кровоизлияния в мозг или разрыва истонченной стенки сосуда над местом сужения); 2) аневризмах сосудов; 3) сочетании врожденного порока с акушерской патологией:

При пороках сердца, сопровождающихся легочной гипертензией, операция кесарева сечения (при отсутствии акушерской патологии, требующей абдоминального родоразрешения) является крайне нежелательной.

загрузка...
Загрузка ...
загрузка...