загрузка...
Загрузка ...
 
загрузка...
Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Тазовые предлежания плода

Вопрос о ведении беременности и родов при тазовых предлежаниях плода является весьма актуальным. Это обусловлено, прежде всего, повышением перинатальной смертности при родах в тазовых предлежаниях плода, которая в 3—5 раз выше, чем при родах в головных предлежаниях. У детей, родившихся в тазовых предлежаниях, наблюдается повышенная заболеваемость и неблагоприятные отдаленные результаты в виде центральных параличей, эпилепсии, гидроцефалии, отставания в умственном развитии и др. Среди осложнений у матери следует отметить большую частоту несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, затяжных родов, оперативных вмешательств и др.

По мнению большинства специалистов, роды в тазовых предлежаниях плода следует относить к патологическим. Однако многие осложнения, возникающие при родах в тазовом предлежаний плода, предотвратимы, если использовать современные методы его диагностики и правильное ведение беременности и родов. Поэтому логично рассматривать тазовое предлежание плода как состояние, пограничное между физиологическим и патологическим.

Частота тазовых предлежаний плода составляет 3—5%. Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (63,2— 68%), реже — смешанное ягодичное (20,6—23,4%) и ножное (11,4—13,4%).

Нередко в родах наблюдается переход одного типа тазового предлежания в другой. Смешанное тазовое предлежание в 1/3 случаев переходит в полное ножное, что является неблагоприятным и часто служит показанием для кесарва сечения.

Мнение многих авторов о том, что роды в чисто ягодичном предлежаний протекают наиболее благоприятно, не обосновано. В действительности роды в чисто ягодичном предлежаний плода наиболее трудные, потому что разогнутые вдоль туловища плода его нижние конечности действуют подобно шине и уменьшают боковое сгибание позвоночника, что препятствует приспособлению плода к изгибу родового канала. Однако число осложнений в родах (выпадение мелких частей плода и петель пуповины, асфиксия) при ножных предлежаниях больше, чем при чисто ягодичном.

Чисто ягодичное предлежание чаще отмечается у первородящих женщин, смешанное ягодичное и ножное — у повторнородящих. Тазовое предлежание у повторнородящих наблюдается примерно в 2 раза чаще, чем у первородящих.

Среди родов в тазовом предлежаний плода высок удельный вес преждевременных родов и родов двойней, что значительно ухудшает прогноз для плода.

Этиология тазовых предлежаний плода остается недостаточно выясненной. В норме матка имеет форму овоида с более значительным диаметром у дна. Живой доношенный плод при нормальном членорасположении также представляет собой овоид (с большим диаметром у тазового конца). Таким образом, устанавливаясь в головном предлежаний, плод приспосабливается к форме матки. Различные изменения формы матки способствуют формированию тазового предлежания или другого неправильного положения плода.

P. R. Myerscough (1982) предлагает разделять этиологические факторы тазовых предлежаний плода на: 1) материнские, 2) плодовые и 3) плацентарные. Указанное деление во многом условно. Материнские факторы: аномалии развития матки (седловидная, двурогая и др.), опухоли матки (миома), узкий таз, опухоли таза, повторные роды (пятые и более), снижение или повышение тонуса и возбудимости матки (особенно нижнего сегмента), рубец на матке после кесарева сечения. Плодовые факторы: врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия и др.), неправильное членорасположение плода (разгибание головки, позвоночника), недоношенность, сниженная двигательная активность и мышечный тонус плода, нейромышеч-ные расстройства, многоплодие. Плацентарные факторы: предлежание плаценты, локализация плаценты в области дна, трубных углов матки, многоводие и маловодие, короткость пуповины (абсолютная или относительная).

Характер предлежания плода, по данным разных авторов, формируется к 30—34-й неделе беременности. Диагностика тазового предлежания плода обычно не вызывает затруднений, кроме случаев, когда имеется выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и повышен тонус матки, при ожирении, двойне, анэнцефалии и др. Тазовое предлежа-ние, диагностируемое в срок беременности до 28 нед, не требует лечения, кроме «выжидательного наблюдения».

Диагноз тазового предлежания должен быть установлен в срок беременности до 32—34 нед, а по мнению некоторых авторов,— до 30 нед на основании данных наружного и внутреннего акушерского обследования.

При наружном исследовании у входа в таз определяется объемная мягкая часть с невыраженными шаровидными очертаниями, неспособная к баллотированию (тазовый конец). В дне матки пальпируется округлая, равномерно плотная, баллотирующая часть плода (головка). В затруднительных случаях необходимо использовать прием одновременной пальпации (Е. Ф. Григорьев, 1980). Сущность его состоит в следующем; врач использует третий прием Леопольда для одновременной пальпации обеих крупных частей плода в течение 1 мин, что позволяет установить и сравнить их величину, форму и плотность. Наряду с этим со стороны тазового конца отмечается шевеление и изменение формы. Данный прием информативен, начиная с 32-й недели беременности.

При проведении наружного исследования необходимо попытаться выявить возможное разгибание головки, так как исход родов во многом зависит от степени разгибания головки плода.

Следует различать четыре варианта положения головки при тазовом предлежании:

1) согнутая,

2) слабо разогнутая — «поза военного»— 1-я степень разгибания,

3) умеренно разогнутая, угол не более 90° — 2-я степень разгибания,

4) чрезмерно разогнутая, угол более 90° — 3-я степень разгибания.

Разгибание головки 2-й и 3-й степени чаще наблюдается при чисто ягодичном предлежании плода (М. Westgrem и соавт., 1981). Причина чрезмерного разгибания головки не ясна.

Клиническими признаками разгибания головки являются: несоответствие размеров головки плода предполагаемой массе тела (размеры головки представляются большими), наличие выраженной шейно-затылочной борозды.

Аускультативно при тазовом предлежании плода сердечные тоны обычно выслушиваются на уровне пупка или выше.

Для уточнения диагноза большую помощь оказывает влагалищное исследование, при котором определяется мягкая объемная часть без швов и родничков или мелкие части плода (стопы). Окончательный диагноз тазового предлежания, уточнение его вида возможны при достаточном раскрытии шейки матки (не менее 4— 5 см), отсутствии плодного пузыря и при прижатом тазовом конце. Чисто ягодичное предлежание следует дифференцировать с лицевым и с анэнцефалией, а смешанное и ножное — с поперечным положением плода.

Из дополнительных методов исследования используют электрокардиографию плода, амниоскопию, ультразвуковое исследование» метод магнитного резонанса.

При тазовом предлежании желудочковый комплекс (QRS) плода на электрокардиограмме обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании. Данные электро- и фонокардиографии позволяют также судить о состоянии плода и нередко диагностировать патологию пуповины (обвитие, прижатие и др.).

С успехом можно использовать амниоскопию, при которой устанавливают характер предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, предлежание петель пуповины.

Наиболее информативным является ультразвуковое исследование, которое позволяет определять не только предлежание и размеры плода, но и наличие возможных выраженных аномалий развития (анэнцефалии, гидроцефалии), локализацию плаценты, наличие миоматозных узлов, расположение пуповины. Очень важно при ультразвуковом исследовании определить разновидность тазового предлежания, установить, согнута головка или разогнута, и в последнем случае выяснить степень её разгибания.

Рентгенологическое исследование в целях диагностики тазового предлежания, при наличии ультразвуковой аппаратуры, в настоящее время не применяется. При отсутствии ультразвуковой аппаратуры его можно использовать в неясных случаях, а именно: при многоводии, многоплодии, ожирении, предположении о наличии аномалий развития плода. При тазовом предлежании необходимо проведение рентгенопельвиметрии, при этом следует обращать внимание на форму входа в малый таз, размер акушерской конъюгаты, поперечный размер плоскости входа в малый таз, размеры плоскости выхода из малого таза (Е. А. Чернуха и соавт., 1986; R. A. Collea и соавт., 1980; В. Westin, 1977; P. Myerscongh, 1987).

За рубежом с успехом используют для диагностики метод магнитного резонанса, который позволяет определять разновидность тазового предлежания плода, позицию, вид, степень разгибания головки, размеры таза матери.

загрузка...
Загрузка ...
загрузка...