Операция кесарева сечения
Важное значение операции кесарева сечения в современном акушерстве обусловлено поиском путей снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Положительные и благоприятные исходы оперативного родоразрешения для матери и плода способствовали его распространению. Но с увеличением числа кесаревых сечений возникает новая проблема — родоразрешение женщин, ранее перенесших эту операцию.
По мере возрастания относительной безопасности этой операции частота ее применения за последние три десятилетия увеличивается: в США она повысилась с 5,5 % в 1970 г. до 20,3 % — в 1983 г., в Швеции —с 5,5 до 12,4 %, в Англии — с 10 до 18,7 %. Частота абдоминальных родоразрешений в Украине составила — 2,9 %, в России соответственно — 3,3 %, в Санкт-Петербурге — 4,2 %.
По данным клиники акушерства и гинекологии № 1 Украинского медицинского университета им. акад. А. А. Богомольца, частота кесарева сечения составляет от 8,5 до 15 %.
Следует отметить, что в группе женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения, отмечается преобладание первородящих в возрасте 29—30 лет и более, а также юных первородящих (данные основаны на анализе 1200 операций кесарева сечения, произведенных в клинике).
Кесарево сечение проводилось по показаниям с учетом современных требований, согласно которым должно быть обеспечено рождение полноценного здорового новорожденного и в то же время не должен быть причинен ущерб здоровью матери.
Среди показаний к операции кесарева сечения наиболее частым (19,1 % случаев) было сочетание экстрагенитальной и акушерской патологии; второе место (18,5 %) занимает узкий таз; третье (14,4 %) —патология в виде рубца на матке после перенесенного ранее кесарева сечения или консервативной миомэктомии; четвертое (12%) — аномалии родовой деятельности, главным образом слабые непродуктивные схватки, особенно на фоне преждевременного излития околоплодных вод и неэффективной родости-муляции. Несколько реже, чем в предыдущие годы (9,2 %), показанием к операции была патология со стороны плаценты (преждевременная ее отслойка или предлежание). Чаще, чем в прошлые годы (7,8 %), абдоминальное родоразрешение проведено по прочим показаниям, главным образом в случаях длительного бесплодия, отягощенного акушерского анамнеза, мертворождения в прошлом и т.д.
В последние годы увеличилось число операций кесарева сечения, произведенных по показаниям со стороны плода. По нашим данным, гипоксия плода была показанием для кесарева сечения в 6,4 % случаев. В 5 % наблюдений показанием для кесарева сечения было неправильное положение плода и неправильные вставления головки; в 4,6 % — тазовые предлежания и в 2,9 % — тяжелый гестоз беременных после неэффективной терапии.
Увеличение удельного веса оперативного родоразрешения не могло не сказаться на послеоперационных осложнениях, среди которых было 85 (9,34%) случаев эндометрита, 19 (2%)—эндометрита и расхождения швов на коже, 16 (1,6 %) — метроэндометрита, 10 (1 %)—тромбофлебита, 5 (0,5%)—пневмонии, 5 (0,5 %) —гипотонических кровотечений.
Абсолютные показания к операции кесарева сечения
Абсолютными показаниями к операции кесарева сечения являются осложнения беременности и родов, при которых иной способ родоразрешения представляет опасность для трудоспособности и жизни матери. Поэтому кесарево сечение по абсолютным показаниям (в интересах матери) выполняется без учета всех необходимых условий и противопоказаний. К абсолютным показаниям относятся: анатомически узкий таз (сужение III и IV, иногда сужение II степени) — при наличии крупного плода; клинически узкий таз; полное предлежание плаценты, а также неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением, при неподготовленности родовых путей к родоразрешению; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением; угрожающий или начинающийся разрыв матки; опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка; неполноценный рубец на матке после оперативных вмешательств на ней; состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечно-половых свищей; незажившие разрывы шейки матки III степени; грубые рубцовые изменения шейки и влагалища; тяжелые формы гестозов второй половины беременности при безуспешности консервативного лечения и неподготовленности родовых путей; выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы, экстрагенитальные заболевания (осложненная миопия высокой степени, отслойка сетчатки, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, особенно в случаях их сочетания с акушерской патологией).
Относительные показания к операции кесарева сечения
Относительные показания к операции возникают при клинических ситуациях, когда не исключена возможность родоразрешения через естественные родовые пути, но она связана с высоким риском перинатальной смертности и угрозой здоровью или жизни матери.
Относительные показания (со стороны матери и со стороны плода): аномалии родовой деятельности, не поддающиеся терапия; поперечное положение плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути; неправильное вставление и предлежание головки плода; тазовое предлежание плода в сочетании с другой акушерской патологией и возрастом первородящей старше 30 лет или отягощенным акушерским анамнезом, предлежание и выпадение петель пуповины; экстрагенитальный рак и рак шейки матки; пороки развития матки; возраст первор дящей старше 30 лет в сочетании с акушерской или экстрагенетальной патологией; внутриутробная гипоксия плода различно генеза, не поддающаяся медикаментозной коррекции; длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами; переношенная беременность в сочетании с какой-либо акушерской патологией или отягощенным акушерским или гинекологическим анамнезом; экстракорпоральное оплодотворение или искусственная инсеминация в сочетании с другими отягощающими факторами; многоплодная беременность при поперечном положении первого плода или тазовых предлежаниях обоих плодов.
Создать четкую классификацию относительных показаний к кесареву сечению невозможно, так как интересы матери и плода взаимозависимы. В основе этой группы показаний лежит принцип сохранения здоровья и жизни матери и ребенка.
Производя абдоминальное родоразрешение, следует учитывать условия и противопоказания, определяющие сроки и выбор метода операции.
Абдоминальное родоразрешение следует проводить при отсут-ствии явной или скрытой инфекции; наличии жизнеспособного плода; наличии оборудованной операционной и хирурга, владеющего техникой операции; согласии женщины на операцию.
Кесарево сечение противопоказано при воспалительных заболеваниях любой локализации; при внутриутробной гибели плода, № тяжелой асфиксии, при которой нет уверенности в рождении живого ребенка, достоверно установленных врожденных пороках развития плода, не совместимых с жизнью (анэнцефалия, гидроцефалия, мозговые грыжи, spina bifida и др.); при отсутствии хирургических условий; при длительности безводного периода более 12 ч.
Следует разумнр оценивать соотношение показаний, условий и противопоказаний к кесареву сечению в зависимости от акушерской ситуации, в которой приходится решать вопрос о способе родоразрешения.
Кесарево сечение по экстренным (жизненным) показаниям выполняют исключительно в интересах матери, независимо от срока беременности и состояния плода. Экстренное абдоминальное родоразрешение проводится при следующих ситуациях: кровотечении при предлежании плаценты или ее преждевременной отслойке; угрожающем или начинающемся разрыве матки; при несостоятельности рубца на матке; осложнениях гестоза — отслойке сетчатки, отслойке плаценты, кровоизлиянии в мозг или его угрозе, острой печеночно-почечной недостаточности, повторных экламптических приступах; не купирующемся отеке легких, при стенозе левого предсердно-желудочкового клапана.
Чаще всего кесарево сечение производится по сумме относительных показаний в интересах матери и плода, с учетом возраста, анамнеза, соматических заболеваний и акушерских осложнений беременности и родов.
Плановое кесарево сечение должно стать доминирующим видом оперативного родоразрешения, так как исходы его во много раз лучше, чем операции по экстренным показаниям.
При определении показаний к операции кесарева сечения мы исходим из основных или главенствующих показаний, которые определяют необходимость оперативного вмешательства. Особенно это относится к случаям наличия сочетанных показаний, когда имеется совокупность нескольких показаний, каждое из которых не служит показанием к кесареву сечению, однако их сочетание при родах через естественные родовые пути создает потенциальную угрозу для жизни матери, плода и новорожденного. Из нескольких осложнений беременности и родов обычно одно является основным, а другое — сопутствующим. Поэтому при определении показаний к операции кесарева сечения (в случае сочетания в различных вариантах неблагоприятных факторов) указываем главное: например, тазовое предлежание при крупном плоде, угрожающая или начавшаяся гипоксия плода, переношенная беременность, возраст первородящей старше 30 лет, аномалии костного таза, отягощенный акушерский анамнез, рубец на матке, экстрагенитальные заболевания (особенно сахарный диабет). Все эти осложнения часто сочетаются со слабостью родовой деятельности.
Эти осложнения беременности и родов могут создавать сомнительный прогноз для плода при родах через естественные пути, и поэтому мы относим их к основным при сочетанных показаниях к операции кесарева сечения.
