загрузка...
Загрузка ...
 
загрузка...
Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Когда следует делать кесарево сечение

Сопоставляя данные литературы последних лет и клинические наблюдения, пришли к заключению, что в интересах плода и новорожденного, а также с учетом сохранения дальнейших физиологических функций женского организма кесарево сечение в современных условиях наиболее целесообразно проводить при следующих акушерских ситуациях.

1. Экстрагенитальная патология, при которой роды через естественные родовые пути противопоказаны для матери.

Вопрос о показаниях к операции кесарева сечения при экстрагенитальной патологии должен решаться строго индивидуально, с учетом характера заболевания, его течения, акушерской ситуации, особенно тех моментов, которые могут усложнять или удлинять роды. Выбор метода родоразрешения должен решаться совместно с акушером-гинекологом и терапевтом.

В настоящее время пересмотрена тактика ведения родов при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. В течение многих лет существовало мнение о том, что кесарево сечение является наиболее бережным методом родоразрешения при пороках сердца. Между тем, опыт отдела экстрагенитальных заболеваний Киевского института педиатрии, акушерства и гинекологии свидетельствует о том, что женщины с пороком сердца погибают в основном не в родах, а в послеродовой период от обострения эндомиокардита, нарастания декомпенсации и послеродовых осложнений — тромбоэмболии, эвентрации, пневмонии и др. Кроме того, при операции кесарева сечения быстро изменяются условия гемодинамики, к которым больное сердце не всегда может адаптироваться. Поэтому операцию кесарева сечения следует считать показанной только в случаях сочетания ревматического порока сердца и акушерской патологии, когда нельзя рассчитывать на сравнительно быстрое и бережное окончание родов через естественные родовые пути, т. е. эта операция у женщин с ревматическими пороками сердца должна проводиться по соответствующим акушерским показаниям.

При септическом эндокардите, мерцательной аритмии и высокой легочной гипертензии операция кесарева сечения нежелательна, так как при этих состояниях создаются условия для развития септических, тромбоэмболических осложнений и пневмонии. В таких случаях предпочтительнее проводить роды через естественные родовые пути, с обязательным укорочением второго периода.

При врожденных пороках сердца абдоминальное родоразрешение путем кесарева сечения показано при коарктации аорты II— III степени, в связи с угрозой кровоизлияния в мозг или разрыва истонченной стенки сосуда над местом сужения; при аневризме сосуда, а также при сочетании врожденного порока сердца с акушерской патологией.

Родоразрешение путем операции кесарева сечения должно проводиться в тех случаях, когда имеет место сочетание высокой артериальной гипертензии, не поддающейся консервативной терапии, с акушерской патологией, при выраженном расстройстве мозгового кровообращения с явлениями угрозы кровоизлияния в мозг; выраженных изменениях глазного дна, при остром нарушении коронарного кровообращения и в сочетании с тяжелой формой позднего гестоза, не поддающегося консервативной терапии.

При сахарном диабете операция кесарева сечения показана при выраженных диабетических изменениях сосудов глазного дна, коронарных или мозговых сосудов, с явлениями нарушения мозгового или коронарного кровообращения. Кроме того, оперативное родоразрешение показано при наличии у беременных с сахарным диабетом акушерской ситуации, не позволяющей рассчитывать на сравнительно быстрое и бережное родоразрешение через естественные родовые пути (слабость родовой деятельности, клиническое несоответствие размеров таза и плода, отягощенный акушерский анамнез и др.). Ввиду того что у 40—50 % беременных с сахарным диабетом в последние недели беременности возникают поздние гестозы, прогрессивно увеличивается масса тела плода и ухудшается его состояние, оптимальным сроком для проведения операции кесарева сечения в плановом порядке следует считать срок беременности 36—38 нед. Этому должна предшествовать дородовая подготовка в течение 12—10 дней.

При других формах экстрагенитальной патологии (заболевания легких, желудка и кишечника, печени, желчных путей, почек, эндокринные заболевания и коллагенозы) кесарево сечение проводится по акушерским показаниям.

2. Анатомически и клинически узкий таз, как по нашим данным, так и по данным других авторов, является одной из частых причин для выполнения абдоминального кесарева сечения. По данным А. С. Слепых, в структуре показаний к данной операции эта патология составляет 30,2 %; по данным 23 авторов, в 12 европейских странах — 34,8%; в США — 33,6%. По нашим данным, среди показаний к кесареву сечению удельный вес узкого таза меньше вышеприведенных показателей. Это можно объяснить тем, что в последние годы частота такой патологии, как анатомически узкий таз, снизилась.

В современном понимании операция кесарева сечения наиболее часто выполняется по причине крупной массы тела плода.

При анатомическом сужении таза II и III степени, а также при сужении таза I степени и крупном плоде вопрос о методе родораз-решения следует решать до родов и операция должна выполняться в плановом порядке.

Наши клинические наблюдения показывают, что определение предполагаемой массы тела плода путем умножения окружности живота (см) на высоту стояния дна матки (см) при анатомически суженном тазе у женщин с доношенной беременностью довольно часто не дает достоверной информации. Более точные данные можно получить при ультразвуковом исследовании.

Плановые операции кесарева сечения, по нашему мнению, должны выполняться в тех случаях, когда нормальные размеры таза, крупная масса тела плода (4000 г и более) сочетаются с отягощенным акушерским анамнезом, рождением в прошлом детей с большой массой тела, в особенности в случае наличия у них внутричерепной родовой травмы, оперативного родоразрешения в анамнезе. Что касается тазовых предлежаний плода при доношенной беременности и предполагаемой массе тела плода более 3600 г, то даже при нормальном тазе или неэффективной, слабой родовой деятельности, учитывая возможные осложнения в период изгнания плода, а также при анатомическом сужении таза I степени и предполагаемой массе тела плода не более 3000—3200 г, следует ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения с началом родовой деятельности и при раскрытии шейки матки на 3—4 см, а в некоторых случаях — в плановом порядке.

При наличии аналогичной ситуации, но при преждевременном или раннем излитии околоплодных вод нет необходимости наблюдать за динамикой раскрытия шейки матки, чтобы не упустить времени для сохранения условий для операции и не рисковать, с одной стороны, жизнью плода, а с другой — возможностью развития инфекции у матери. Мы придерживаемся точки зрения, что возможным условием для кесарева сечения можно считать длительность безводного периода без наличия инфекции не более 6—8 ч. В случае возникновения клинического несоответствия таза и головки плода при раскрытии маточного зева более чем на 5—6 см, излитии околоплодных вод и хорошей родовой деятельности вопрос решается в пользу кесарева сечения. Значительно труднее определить клиническое несоответствие в начале первого периода родов, особенно при отошедших водах. В подобных случаях необходимо учитывать комплекс акушерской, а иногда и экстрагенитальной патологии, что является показанием для оперативного родоразрешения. Клиническое несоответствие таза и головки плода, которое неблагоприятно отражается на исходе родов для матери и плода, особенно часто сочетается с перенашиванием беременности, слабостью родовых сил, крупным плодом, в том числе тазовым пред-лежанием, неправильным вставлением головки, пожилым и старым возрастом первородящих и т. д. В таких случаях к оперативному родоразрешению путем кесарева сечения целесообразно прибегать в плановом порядке в первый период родов, не дожидаясь полного раскрытия шейки матки, поскольку существует прямая зависимость между длительностью родов и опасностью инфекции, даже при целом плодном пузыре. Последнее весьма существенно для течения послеоперационного периода. Мы неоднократно наблюдали случаи явного эндометрита при целом плодном пузыре по истечении 10— 12 ч после начала родовой деятельности. Особо необходимо подчеркнуть, что при оценке условий для операции кесарева сечения нужно учитывать длительность не только безводного периода, но и самих родов. Если вопрос о необходимости родоразрешения решается в пользу кесарева сечения, то при подобных ситуациях следует проводить его с герметической изоляцией брюшной полости.

3. Рубец на матке после перенесенного в прошлом кесарева сечения, консервативной миомэктомии или ушивания перфорационного отверстия матки. Показанием к операции в данной группе Должны быть: неполноценный рубец на матке, срок после предшествующей операции менее 3 лет или сочетание рубца на матке с крупным плодом, неправильным его положением, тазовым пред-лежанием, особенно при крупной массе тела плода, и др.

В большинстве случаев операцию при данной ситуации нужно выполнять в плановом порядке.

Почти у половины больных этой группы на операционном столе обнаруживался довольно обширный спаечный процесс, что значительно затрудняло выполнение операции. Кроме того, в ряде случаев отчетливо обнаруживались рубцы, в том числе втянутые. Последнее являлось показанием к их иссечению и, следовательно, корпоральному кесареву сечению. При данной ситуации в брюшной полости необходимо оставлять ирригаторы для введения антибиотиков или проведения перитонеального диализа.

Угрожающим симптомом следует считать болезненность в области послеоперационного рубца, которая не сопровождается регулярными схватками, боль часто имеет ноющий характер, иногда острая, приступообразная. Данные состояния нужно расценивать как угрозу разрыва матки по рубцу и безотлагательно, в ургентном порядке, приступать к операции.

4. Слабость родовой деятельности не являлась показанием к родоразрешению путем кесарева сечения в прошлые годы. Однако существует многообразие факторов, вызывающих слабость родовых сил, которые в комплексе с угнетением моторной функции матки могут являться показанием к операции кесарева сечения. К ним относятся такие варианты сочетанной акушерской патологии, как слабость родовой деятельности, ее дискоординация и перенашивание, поздний гестоз беременных, слабость родовой деятельности и преждевременное излитие околоплодных вод в сочетании с тазовым предлежанием или крупным плодом и др.

Особое место в этой группе занимают роженицы с наличием слабости родовых сил и ригидной шейкой матки. При этом отмечается, как правило, раннее или преждевременное излитие околоплодных вод, замедленный темп раскрытия шейки матки, резко болезненные схватки. Такое состояние имеет место преимущественно у первородящих, в равной степени как в пожилом, так и в молодом возрасте. В анамнезе у них выявлялось позднее начало месячных, болезненное их течение, нерегулярность, наличие искусственных абортов с последующим воспалительным процессом в женских половых органах.

5. Сочетанная акушерская патология весьма неблагоприятно влияет на состояние плода в родах, особенно затяжных, и включает такие состояния, как поздний гестоз и перенашивание беременности, либо перенашивание и гипертоническая болезнь, т. е. состояния, которые сопровождаются нарушением микрогемоциркуляции маточно-плацентарного комплекса и с развитием родовой деятельности, как правило, усугубляются и приводят к тяжелой гипоксии плода, особенно при затяжных родах. Мы неоднократно были свидетелями гибели внутриутробного плода у рожениц с сочетанной акушерской патологией уже через несколько часов от начала родовой деятельности. Вот почему мы стоим на позиции оперативного родоразрешения в интересах плода в случаях сочетания упомянутой акушерской патологии и имеющихся предпосылок затяжного течения родов и считаем показанной операцию кесарева сечения в тех случаях, когда уже в начале родов имеется сочетание двух и более видов патологии у беременной: замедленного темпа раскрытия шейки матки, слабой сократительной деятельности матки, В этих случаях по истечении 2—3 ч безводного периода следует незамедлительно приступать к кесареву сечению в интересах плода и для предупреждения инфекции.

6. Преждевременное излитие околоплодных вод. Что касается тактики при преждевременном излитии околоплодных вод при недоношенной беременности, то на основании данных литературы и наших наблюдений, она должна заключаться в следующем. При сроке беременности от 28 до 36 нед и преждевременном излитии околоплодных вод следует придерживаться выжидательных позиций. Наблюдения показали, что отхождение вод в указанные сроки беременности не сопровождается развитием восходящей инфекции, и мы располагаем данными, когда удавалось продлить беременность после отхождения вод на 3—4 нед. Эти состояния не сопровождались ни эндометритом, ни гипоксией плода. Поэтому девизом подобных ситуаций должна быть борьба за каждую неделю,, каждый день внутриутробной жизни недоношенного плода, для чего нужно блокировать родовую деятельность, создать строгий физический и психологический покой, проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода и обязательно контролировать клинико-лабораторными исследованиями возможность развития инфекции, проводя профилактическую санацию влагалища. При сроке беременности 36 нед и более и преждевременном излитии околоплодных вод показано медикаментозное вызывание родовой деятельности. Если же околоплодные воды отходят без родовой деятельности в срок беременности более 38 нед, также необходимо безотлагательно провести вызывание родовой деятельности и, если в течение б—8 ч с момента излития околоплодных вод регулярные схватки не разовьются и шейка матки не будет иметь тенденции к раскрытию, то в интересах плода можно ставить вопрос об оперативном родоразрешении путем кесарева сечения, особенно при сочетании данного состояния и другой акушерской патологии.

В таких случаях, во избежание послеоперационных септических осложнений, показано кесарево сечение с защитным вариантом, для чего необходимо популяризовать эту операцию и совершенствовать ее технику. Если же воды отошли преждевременно при доношенной беременности и схватки не наступают в течение 8—10 ч, несмотря на их возбуждение, то родоразрешить такую женщину в интересах плода можно только путем кесарева сечения.

Разумеется, перечисленные выше акушерские ситуации должны учитываться строго индивидуально, нужно хладнокровно и объективно оценивать все сопутствующие моменты и сообща, созвав консилиум врачей, решать вопрос о наиболее рациональном родоразрешении в каждом отдельном случае.

7. Кровотечение в связи с предлежанием плаценты или преждевременной ее отслойкой является показанием для кесарева сечения. При центральном предлежании плаценты операция проводится в ургентном порядке. В целях экономии времени при массивном кровотечении обычно выполняется корпоральное кесарево сечение. Появление внезапного одноразового профузного кровотечения, даже при отсутствии ухудшения показателей гемодинамики и ане-мизации, уже должно явиться показанием к кесареву сечению, если нет условий для родоразрешения через естественные родовые пути, поскольку никогда не может быть уверенности в том, что повторная кровопотеря не будет роковой как для матери, так и для плода. Поэтому в подобных ситуациях необходимо срочно приступать к мобилизации вены и переливанию крови. В случае готовой операционной и обеспечении одногруппной кровью (не менее 2—3 ампул), кровезаменителями производят влагалищное и визуальное исследование родовых путей и, убедившись в диагнозе предлежа-ния плаценты, срочно приступают к чревосечению. Если плацента располагается по задней стенке матки и кровотечение не носит угрожающего характера, то может быть выполнено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте матки. В случае тяжелого состояния беременной или роженицы, прикрепления плаценты по передней стенке матки рекомендуем корпоральное кесарево сечение.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, как известно, является одной из причин тяжелых гемодинамических расстройств у беременных и рожениц. По мнению большинства авторов, существует определенная зависимость между поражением спиральных артерий и интраплацентарными сосудами, с одной стороны, и обострением токсикозов, гипертонической болезни, болезней почек и других экстрагенитальных заболеваний — с другой. Разрыв спиральных сосудов и перегородок децидуальной оболочки приводит к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве и образованию ретроплацентарной гематомы. Кровотечение из спиральных сосудов может происходить в толшу мышцы матки, децидуальную оболочку, которые пропитываются кровью. При этих состояниях величина наружного кровотечения отнюдь не определяет степень истинной кровопотери и поэтому часто вводит врачей в заблуждение. Если мышца матки пропитывается кровью диффузно, то наряду с кровопотерей теряется и тонус миометрия, что характеризуется гипо- или атонией органа. Таким образом, кровотечение, наблюдаемое при диффузном пропитывании миометрия кровью, т. е. при матке Кувелера, может быть обусловлено как нарушением сократительной деятельности матки, так и возникшей коагулопатией либо сочетанием этих состояний. При наличии типичной клинической картины преждевременной отслойки плаценты (нарушение гемодинамики, внутриутробная гибель или гипоксия плода, острая боль в животе, изменение конфигурации матки) и отсутствие условий для родоразрешения естественным путем необходимо срочно приступить к операции кесарева сечения. Консервативное родоразрешение может допускаться только при условии активной родовой деятельности и отсутствии картины нарастающего внутриматочного кровотечения. После освобождения матки от плода во время кесарева сечения должен быть решен вопрос о сохранении матки. Если поверхность ее пропитана кровью диффузно или в виде крупного очага, консистенция дряблая, матка не реагирует на тономоторные фармакологические и механические средства, то она подлежит удалению путем экстирпации с маточными трубами в целях предупреждения поступления в кровеносное русло веществ типа тромбопластина и фибринолизина и развития ДВС-синдрома. Операция в объеме надвлагалищной ампутации матки при этих состояниях себя не оправдывает.

8. Неправильное положение плода, неправильное вставление головки. В наших исследованиях 47 беременных с такой патологией (5,2 % всех оперированных) были условно объединены в одну группу. В большинстве случаев при неправильном положении плода отмечалась и другая акушерская патология, как, например, предлежание плаценты, крупный плод, узкий таз, преждевременное излитие околоплодных вод, многоплодная беременность, аномалии матки и др. В настоящее время большинство акушеров придерживаются тактики активного родоразрешения путем кесарева сечения при неправильном положении плода, поскольку клинические наблюдения свидетельствуют о том, что роды естественным путем в этих случаях дают очень высокий процент мертворождае-мости и родового травматизма для матери и новорожденного. Если учесть, что неправильные положения плода часто сочетаются с другой акушерской патологией, то приходится согласиться с тем, что наиболее рационально в этих случаях выполнять плановые операции. Иное решение должно быть при неправильном положении и мертвом плоде. Если плод погиб внутриутробно, то выбор метода родоразрешения должен решаться в пользу плодоразрушающей операции.

При неправильном вставлении головки плода к оперативному вмешательству следует приступать после отхождения околоплодных вод, раскрытия шейки матки не менее чем на 7—8 см, активной родовой деятельности и фиксированной во входе в малый таз головке, т. е. только тогда, когда имеется полная уверенность в том, что головка не сможет свободно пройти через родовой канал. Следует считать, что без наличия этих состояний еще нет оснований для оператизного метода родоразрешения, так как головка в процессе родов часто переходит в более благоприятное вставление и тогда роды заканчиваются самопроизвольно. Поэтому на первом этапе ведения родов при неправильных предлежаниях головки тактика должна быть выжидательной, и только после того, как окончательно установлено, что головка приняла лобное вставление, передний вид лицевого вставления или имеется высокое прямое стояние головки, вопрос должен быть решен в пользу кесарева сечения.

9. Возраст первородящей более 30 лет. Вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения у первородящих, возраст которых более 30 лет, должен решаться индивидуально. В основном операция производится по показаниям со стороны плода, если при этом имеется комплекс осложняющих обстоятельств, в том числе крупный плод, перенашивание, тазовое предлежание, преждевременное,; излитие околоплодных вод и ригидность шейки матки. Хотя следует отметить, что роды у старых первородящих (38—40 лет) при отсутствии у них другой акушерской патологии часто протекают спонтанно и с хорошим исходом для матери и ребенка. В то же время у более молодых женщин — в возрасте 30—35 лет — чаще наблюдается слабость родовых сил, нередко эндометрит, гипоксия плода, и, следовательно, имеется более неблагоприятный исход родов. Правда, нужно отметить, что у рожениц данной возрастной группы в анамнезе отмечалось бесплодие, воспаление придатков, маточных труб и др., тогда как у более пожилых женщин поздние роды чаще были обусловлены поздним началом половой жизни. Поэтому, решая вопрос о методе родоразрешения у старых и пожилых рожениц, следует учитывать указанные выше обстоятельства.

10. Тяжелые формы поздних гестозов беременных. При отсутствии эффекта от проводимого лечения и хотя бы одноразового тура родовызывания, тяжелые формы поздних гестозов беременных являются показанием для кесарева сечения.

Кроме того, кесарево сечение показано в случае сочетания позднего гестоза с акушерской или экстрагенитальной патологией, а также при наличии коматозного состояния, требующего после родоразрешения реанимационных мероприятий.

11. Гипоксия плода, диагностированная динамическим кардио-мониторным обследованием, на фоне различной акушерской патологии также является показанием к операции. К этой же группе относятся случаи с предлежанием, выпадением пуповины и резус-конфликтом.

В тех случаях, когда имеется достаточное раскрытие шейки матки и удается заправить выпавшую пуповину за головку плода, 'следует применить кожно-головные щипцы и воздержаться от кесарева сечения, поскольку при выпадении пуповины неизбежно имеется опасность восхождения инфекции и, кроме того, уверенности в спасении жизни ребенка в данной ситуации никогда быть не может. Поэтому следует считать, что при выпадении пуповины операция кесарева сечения может проводиться только как крайняя мера и при сопутствующей патологии (поперечное положение плода, сужение таза, ригидная шейка матки и др.).

12. Несовместимость крови матери и плода по Rh-фактору также может быть показанием для кесарева сечения при возрастающем титре антител, наличии признаков гипоксии плода на основании амниоскопии, фонокардиографии. При этом операция должна выполняться в плановом порядке, после создания эстрогенно-витаминно-глюкозо-кальциевого фона и безуспешного медикаментозного вызывания родов, обычно при сроке беременности 35— 36 нед.

13. Опухоли в области малого таза. Наличие миомы матки не является абсолютным показанием к кесареву сечению. Операция должна выполняться лишь в тех случаях, когда имеются низко расположенные узлы в области нижнего сегмента или шейки матки, которые препятствуют продвижению плода по родовому каналу, при наличии их некробиоза, независимо от его локализации. Если у женщины молодого возраста во время операции обнаруживаются множественные небольшие узлы, то матка должна быть сохранена в расчете на то, что в послеродовой период узлы подвергнутся обратному развитию. Удалению подлежат неизмененные, подвижные узлы на ножке. Считаем уместным обратить внимание на то, что консервативная миомэктомия при интрамуральном расположении узлов на послеродовой матке не может быть оправданным вмешательством, так как после такой опрации нарушается процесс физиологической инволюции миометрия и возможны некротические изменения в области ложа удаленного узла. Поэтому при наличии крупных узлов на широком основании следует ставить вопрос об удалении матки вслед за кесаревым сечением. Рак шейки матки, который установлен во время беременности в любом сроке, является абсолютным показанием к родоразрешению путем кесарева сечения с последующим раширением объема операции.

В отношении метода операции кесарева сечения нет необходимости говорить о том, что корпоральное сечение может быть приемлемо лишь в исключительных случаях: перед ампутацией или экстирпацией матки, при наличии рубцов на матке, которые подлежат иссечению, после перенесенного перитонита и наличия спаечных процессов, при массивном кровотечении, а также на умирающей беременной. Во всех остальных случаях должен проводиться разрез нижнего сегмента матки. Кесарево сечение с защитным вариантом показано во всех случаях безводного периода более 10—12 ч, после многократных влагалищных исследований, а также при угрозе инфекции в послеоперационный период.

Выше приведены показания к чрезбрюшинному кесареву сечению. В тех случаях, когда в организме роженицы имеются потенциальные источники инфекции (эндогенная инфекция) или вероятно инфицирование вследствие осложнений родов, единственным методом родоразрешения (при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути) является внебрюшинное кесарево сечение.

загрузка...
Загрузка ...
загрузка...