загрузка...
Загрузка ...
 
загрузка...
Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Частота патологии преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, по данным различных авторов, колеблется в пределах от 0,05 до 0,5 % , в наших исследованиях она составила 0,35 %. Большинство авторов различают три клинические формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: легкую, средней степени тяжести и тяжелую.

Вопрос о причинах преждевременной отслойки плаценты окончательно не решен. В качестве основной причины отслойки нормально расположенной плаценты рассматривались главным образом механические факторы: значительное увеличение объема матки с последующим ее быстрым опорожнением (крупный плод, многоплодие, многоводие), короткая пуповина, запоздалый разрыв плодного пузыря, травма живота, стрессовые ситуации, дистрофические изменения эндометрия и др. В последнее время доказано, что ведущее значение при преждевременной отслойке плаценты имеет патология сосудов плаценты, которая особенно часто проявляется при акушерской и эстрагенитальной патологии (гестозы, заболевания почек, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др.).

Известно, что плацента удерживается на стенке матки за счет связей с децидуальной оболочкой и за счет внутриматочного давления. Внутриутробное развитие плода в существенной мере зависит от строения и функции терминальных отделов спиральных артерий децидуально-мышечной оболочки матки. В спиральных артериях могут развиваться разнообразные патологические процессы: белые и красные инфаркты, образование тромбов, отложения фибрина и др. Эти изменения в терминальных отделах сосудов вызывают потерю их эластичности, хрупкость. Указанные патологические процессы в сосудах плаценты являются причиной их разрыва даже при незначительных воздействиях: изменении внутриматочного давления, изменении давления в маточных сосудах. Таким образом, механизм отслойки нормально расположенной плаценты состоит в образовании базальных гематом в результате патологических процессов в сосудах децидуальной оболочки. При частичной отслойке плаценты на материнской поверхности ее имеются сгустки крови («острая» отслойка) или видны так называемые фасетки («старая» отслойка). Кровь, которая изливается в разрушенные интравиллезные пространства, свертывается под воздействием тромбопластина, который выделяется из ворсин и травмированных тканей децидуальной оболочки. В крови, которая оттекает из образовавшейся ретроплацентарной гематомы, практически полностью отсутствует фибриноген (в результате выпадения его в сгусток). По нашим наблюдениям, при небольшой площади отслойки плаценты (1/6-1/5 общей ее поверхности) после образования ретроплацентарной гематомы наступает тромбирование маточных сосудов и сдавление ворсин с образованием ложкообразного вдавле-ния. При значительной отслойке нормально расположенной плаценты (1/5-1/4 общей ее поверхности) имеет место обильное кровотечение в пространстве между плацентой и стенкой матки, в толщу децидуальной и мышечной оболочек, которые имбибируются кровью. Следует отметить, что интенсивность кровотечения не всегда находится в прямой зависимости от площади отслоившейся плаценты. Стенка матки в области отслоившейся плаценты и образовавшейся гематомы пропитывается кровью и теряет возбудимость и сократительную способность вследствие механического повреждения сосудов и миометрия. Наступает гипотоническое или атоническое состояние матки. Пропитывание мышцы матки кровью может быть не только частичным (в области отслоившейся плаценты), но и тотальным (диффузным). Имбибиция мышцы матки кровью вызывает нарушение кровообращения и метаболических процессов в миометрии, что в конечном итоге приводит к нарушению свертываемости крови. Возникает так называемый ДВС-синдром.

Имбибиция мышцы матки кровью происходит вследствие повышенного давления в ретроплацентарной гематоме. Матка при этом дряблая, почти не реагирует на любые раздражения, имеет фиолетовую окраску. Такая матка получила название «матки Кувелера» по имени французского врача, который впервые описал два случая этой патологии (1912).

При преждевременной отслойке плаценты происходит нарушение свертываемости крови вследствие главным образом двух причин:

1) поступления в кровяное русло веществ типа тромбопластина и фибринолизина из поврежденного участка миометрия;

2) отложения фибрина в ретроплацентарной гематоме.

До настоящего времени не решен вопрос о том, активируются тромбопластин и фибринолитическая система плазмы роженицы продуктами протеолиза поврежденного участка миометрия или эти вещества уже в активном состоянии попадают в кровяное русло из поврежденного участка матки.

В наших клинических наблюдениях, как правило, отмечалось сочетание двух патологических состояний: нарушение сократительной способности матки и снижение свертываемости крови.

Клиническая картина этой патологии зависит главным образом от площади отслойки плаценты и объема кровопотери (размера ретроплацентарной гематомы и интенсивности наружного кровотечения) . Как правило, ведущие симптомы при этой патологии — кровотечение и боль. От их выраженности зависят и другие признаки (локальная и общая болезненность матки, повышение ее тонуса, та или иная степень гипоксии плода или его гибель). Нередко при данной патологии внезапно возникает сильная, распирающая боль в животе, резко ухудшается общее состояние, нарушаются параметры гемодинамики (пульс, АД, частота дыханий, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек). Нарушение гемодинамики, как правило, не соответствует степени кровопотери, так как при отслойке плаценты имеет место сочетание многих факторов: интоксикация организма метаболитами травмированного участка миометрия, кровопотеря, болевой шок.

В своих наблюдениях мы никогда не отмечали большого наружного кровотечения. При осмотре живота беременных и рожениц при отслойке плаценты имеется увеличение его объема, матка болезненная при пальпации, находится в состоянии повышенного тонуса. Нередко на передней или переднебоковой стенке матки определается мягкая, болезненная выпуклость. В дальнейшем развивается картина геморрагического шока. Большинство авторов склонны считать, что при площади отслойки плаценты, равной до 1/3 общей площади, плод находится в состоянии тяжелой гипоксии,, а при площади отслойки плаценты, составляющей более 1/3 ее общей площади, он погибает. Мы наблюдали гибель плода и при сравнительно небольшой цлощади отслойки плаценты (менее 1/4 общей ее площади), но при этом имели место морфологические и функциональные признаки недостаточности фетоплацентарного комплекса (переношенная беременность, тяжелые гестозы беременных, пороки сердца у матери).

Большим подспорьем в постановке диагноза преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является ультразвуковой метод исследования, при помощи которого можно определить размер, площадь отслоенной плаценты, размер ретроплацентарной гематомы и т. д. При преждевременной отслойке плаценты, сопровождающейся признаками внутриматочного кровотечения и отсутствием условий для родоразрешения через естественные родовые пути, необходимо срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения. В случаях развития «матки Кувелера» или появления признаков ДВС-синдрома следует немедленно произвести экстирпацию матки. Если отслойка нормально расположенной плаценты произошла во второй период родов и есть условия для родоразрешения через естественные родовые пути, роды следует закончить путем наложения акушерских щипцов, извлечения плода за ножку или плодоразрушающей операцией. После родоразрешения через естественные родовые пути необходимо произвести ручное отделение плаценты и Ревизию стенок матки.

Профилактика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты должна быть направлена на выявление и лечение акушерской и экстрагенитальной патологии, отягощающей нормальное течение беременности (гестозы беременных, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания печени, почек, декомпенсированный порок сердца).

загрузка...
Загрузка ...
загрузка...