загрузка...
Загрузка ...
 
загрузка...
Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Предлежание плаценты

В норме плацента прикрепляется в области боковых стенок матки, реже в области дна ее. Предлежанием плаценты принято считать такое ее прикрепление, когда она располагается в области нижнего сегмента и частично или полностью перекрывает внутренний зев. Принято различать 4 вида предлежания плаценты: центральное предлежание, боковое, краевое и шеечное прикрепление плаценты. Окончательное решение вопроса о виде предлежания плаценты может быть принято при открытии шейки матки не менее чем на 6 см. Так, если при открытии шейки матки на 6 см и более по всей поверхности предлежащего хориона определяется плацентарная ткань, следует ставить диагноз центрального предлежания плаценты. Если плацента занимает 2/3 поверхности маточного зева,—это боковое предлежание плаценты; 1/8 ее — краевое предлежание плаценты. Некоторые авторы выделяют еще низкое прикрепление плаценты, когда при полном открытии шейки матки край плаценты располагается на границе между телом и шейкой матки. Причины прикрепления плаценты в области нижнего сегмента матки окончательно не выяснены.

Распространено представление о том, что предлежание плаценты может возникнуть как следствие изменений в децидуальной оболочке матки, в результате которых отсутствуют условия для развития плацентарной ткани в области имплантации оплодотворенной яйцеклетки. К причинам такого состояния следует отнести: хронические воспалительные процессы в эндометрии, перенесенные в прошлом аборты и осложнения после них, оперативные вмешательства и другие осложнения, которые способствуют развитию атрофических и дистрофических изменений в эндометрии (В. Н. Серов, 1978; В. И. Бодяжина, 1978). По нашим данным, воспалительные процессы и аборты в прошлом имели место в 65,5 % случаев предлежания плаценты. Предлежание плаценты бывает первичным, когда она с самого начала прикрепляется в области нижнего сегмента матки, и вторичным, когда плацента мигрирует в нижние отделы матки. Отмечено, что вторичное предлежание плаценты сопровождается в дальнейшем оболочечным или краевым прикреплением пуповины. Частота предлежания плаценты, по нашим наблюдениям, составляет 0,29 % по отношению ко всем родам. Причем центральное предлежание плаценты имело место в 51,2 %. боковое — в 16,1 % и краевое— в 32,7 % случаев.

Появление кровотечения из родовых путей в поздние сроки (свыше 25—27 нед) беременности при отсутствии патологии со стороны тканей влагалища и шейки матки должно рассматриваться как возможное предлежание плаценты. При появлении кровотечения из половых органов беременная должна быть немедленно госпитализирована для уточнения диагноза и проведения необходимого лечения. Следует отметить, что вид предлежания плаценты не всегда определяет интенсивность и объем кровопотери.

Причиной кровотечения при предлежании плаценты является нарушение целости межворсинчатых синусов, а скорость кровотечения зависит от площади нарушения этих пространств. Безусловно, развившаяся родовая деятельность приводит к усилению крово течения в связи с увеличением площади отслойки плаценты.

Важным фактором, влияющим на интенсивность кровотечения и объем кровопотери, является свертываемость крови, т. е. способность ее к тромбообразованию.

Кровотечение у беременных и рожениц при предлежании плаценты часто имеет волнообразный характер, может быть кратковременным и длительным, его интенсивность никогда нельзя прогнозировать.

Для предлежания плаценты характерно высокое положение головки плода над входом в таз в конце срока беременности и даже с наступлением родовой деятельности. Беременность и роды при предлежании плаценты нередко осложняются косым или поперечным положением плода, тазовым предлежанием, восходящей инфекцией, массивным кровотечением в ранний послеродовой период в связи с гипотонией матки.

Предлежание плаценты приходится дифференцировать от любого кровотечения из половых путей женщины, не связанного с патологическим прикреплением плаценты: от преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, разрыва матки, от шеечной беременности, кровотечения при раковом поражении шейки матки, при разрыве варикозных узлов влагалища. В настоящее время ведущим диагностическим методом, который определяет даже вид предлежания плаценты, является ультразвуковое сканирование (Л. С. Персианинов и соавт., 1982). Безусловно, этот метод незаменим при диагностике этого вида патологии и особенно он ценен при наличии так называемой мигрирующей плаценты (динамической плаценты), так как позволяет наблюдать за месторасположением плаценты в динамике.

При предположительном диагнозе предлежания плаценты, независимо от интенсивности кровотечения, необходима немедленная госпитализация. Беременные должны находиться в стационаре во всех случаях, если диагноз предлежания плаценты нельзя снять. Мы считаем, что врачебная тактика при начавшемся кровотечении в связи с предлежанием плаценты должна определяться интенсивностью кровотечения, возможностями стационара и квалификацией врача, ведущего наблюдение за беременной и роженицей. В одних случаях можно применить консервативные методы лечения, в других необходимо срочное хирургическое вмешательство. Выбор метода лечения зависит от общего состояния женщины, акушерской ситуации, интенсивности кровотечения, объема кровопотери, а также от состояния внутриутробного плода.

Центральное предлежание плаценты, независимо от степени кровопотери, является абсолютным показанием к операции кесарева сечения, которая должна быть проведена немедленно. В слу. чае бокового или краевого предлежания плаценты производят вскрытие плодного пузыря. Если после вскрытия плодного пузыря кровотечение продолжается, в целях его остановки нередко прибегают к наложению кожно-головных щипцов с последующим подвешиванием через блок груза (массой не более 300—400 г) на 3—4 ч. Мы же от наложения кожно-головных щипцов при указанной патологии давно отказались и проводим родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Внезапное кровотечение из половых путей беременной может быть при шеечной беременности. Чаще всего такое кровотечение наблюдается в I триместре беременности и, как правило, на фоне полного благополучия. При осмотре шейки матки в зеркалах — форма ее бочкообразная, выраженный цианоз слизистой оболочки, значительное истончение краев наружного зева и его эксцентрическое расположение. При этом тело матки плотное и не соответствует предполагаемому сроку беременности. Чаще оно располагается над плодовместилищем или сбоку от него. Дифференциальную диагностику нужно проводить с абортом в ходу, с раковым поражением шейки матки, миомой матки. При диагностике учитывают наличие других признаков беременности, данные ультразвукового исследования. Единственным методом лечения при шеечной беременности является срочное оперативное вмешательство — экстирпация матки, так как попытки удаления плодного яйца путем выскабливания приводят к профуз-ному (смертельному) кровотечению.

Иногда во время беременности обнаруживается дисплазия эпителия шейки матки, которая может быть причиной кровянистых выделений из половых путей, что дает повод думать об отслойке нормально прикрепленной плаценты или о ее предлежании.

В большинстве случаев при дисплазии эпителия шейки матки женщины не отмечают никаких патологических симптомов и эта патология выявляется только при профилактическом осмотре или наряду с другим, сопутствующим заболеванием. При легкой кровоточивости шейки, указании на контактные кровотечения следует предположить рак и произвести цитологическое исследование, коль-поскопию, биопсию и гистологическое исследование удаленно» ткани.

Следует помнить, что при проведении кесарева сечения, родоразрешении через естественные родовые пути при предлежании плаценты возможна воздушная эмболия и эмболия околоплодными водами через межворсинчатое пространство. После родоразрешения беременных и рожениц с предлежанием плаценты могут возникнуть гипо- и атонические кровотечения, которые носят особенно неблагоприятный характер на фоне уже произошедшей кровопотери.

В настоящее время ультразвуковое сканирование позволяет, начиная с ранних сроков беременности, и довольно точно определять место прикрепления ветвистого хориона и плаценты, что в значительной степени облегчает выработку плана ведения беременности и выбор метода родоразрешения.

Таким образом, при выборе метода лечения беременных с предлежанием плаценты нужно учитывать вид предлежания плаценты, срок беременности, состояние родовых путей, исходы предыдущих беременностей и родов, сопутствующую акушерскую и экстрагени-тальную патологию и т. д.

Но при любой ситуации главным фактором для выбора метода родоразрешения является характер кровотечения. Рецидивирующие, даже умеренные, кровотечения являются показанием к операции кесарева сечения.

загрузка...
Загрузка ...
загрузка...