Кровотечения в последовый и в ранний послеродовой периоды

Частой причиной кровотечений в последовый период является задержка в матке плаценты или ее частей, добавочной дольки ее. В свою очередь, причиной задержки в матке последа и его частей могут быть факторы, понижающие тонус матки и ее сократительную способность, аномалии строения и расположения плаценты, а также нарушение самого процесса ее отслойки. Интенсивность кровотечения зависит от размеров отслоившейся части плаценты и от места ее расположения в матке. Кровотечение тем обильнее, чем ниже прикреплена плацента, чем больше обнаженная часть плацентарной площадки и чем ниже сократительная способность матки. В случае спазма внутреннего маточного зева или его перекрытия сгустками крови, частями последа наружного кровотечения может и не быть. Поэтому наружное кровотечение не может служить критерием оценки степени кровопотери и состояния роженицы. Побледнение кожных покровов, учащение пульса, дыхания, падение АД и появление других признаков гиповолемии свидетельствует о внутреннем кровотечении (в полость матки). Единственно правильной тактикой в таких случаях являются релаксирующий наркоз, ручное обследование стенок полости матки, массаж матки на кулаке, введение утеротонических средств, восполнение кровопотери.

Причиной кровотечений в последовый период может быть интимное (плотное) прикрепление плаценты или ее приращение. Причиной этой патологии чаще всего являются перенесенные воспалительные процессы (метроэндометриты), послеоперационные рубцы на стенке матки, подслизистые миоматозные узлы, пороки развития матки, повышение протеолитической способности хориона и др. Связь плаценты с маткой в этих случаях может быть чрезмерно прочной в результате врастания ворсинок хориона в компактный слой децидуальной оболочки, в мышцу матки, вплоть до прорастания серозной оболочки. Если ворсины хориона не прорастают за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, говорят об относительном приращении (интимном прикреплении) плаценты (placenta adhaerens). Когда ворсины хориона врастают в мышечный слой матки, говорят об истинном приращении плаценты — патологии, которая называется «плацента приросшая» (placenta accreta) и «плацента врастающая» (placenta increta). В случае прорастания ворсин хориона через все слои матки патология называется «плацента прорастающая» (placenta percreta). По нашим данным, истинное приращение плаценты встречается в 0,01 % случаев. Если вся поверхность плаценты сращена со стенкой матки, кровотечение в последовый период отсутствует. Чаще со стенкой матки сращена лишь часть плаценты, а площадка матки, где произошла отслойка плаценты, является источником неостанавливающегося кровотечения.

При интимном прикреплении плаценты нужно произвести ручное отделение плаценты, обследование стенок матки, массаж матки на кулаке, ввести сокращающие матку средства.

При истинном приращении плаценты попытки ручного ее отделения, как правило, безуспешны и сопровождаются обильным маточным кровотечением. Во всех случаях истинного приращения детского места следует удалять матку.

Маточные кровотечения в первые часы послеродового периода наиболее часто являются следствием нарушения сократительной способности матки (гипо- или атоническое ее состояние). Нарушения свертывающей системы крови также могут быть причиной массивных кровотечений, но они встречаются не так часто и, как правило, бывают вторичными.

Причины гипотонических (атонических) кровотечений можно разделить на две группы: причины экстрагенитального характера (острые и хронические инфекции, пороки сердца, заболевания печени, почек, нейроэндокринные расстройства, заболевания ЦНС и т. д.) и акушерские причины (перерастяжение матки при наличии многоплодия, многоводия, крупного плода; аномалии прикрепления плаценты, отслойка нормально расположенной плаценты, миома матки, рубцы на матке после перенесенных операций, поздние гестозы беременных, необоснованное и в больших дозах применение в родах препаратов тономоторного действия, неправильное ведение последового периода, задержка в матке частей плаценты и др.). Гипотония матки в ранний послеродовой период может быть продолжением гипотонии послеродового периода.

Маточное кровотечение при гипотонии матки имеет обычно волнообразный характер. Матка при этом дряблая, находится значительно выше пупка, но при наружном массаже и выдавливании сгустков ее исходное состояние быстро восстанавливается. При атонии матки кровотечение обильное и непрерывное. Диагностика этого состояния не представляет особых трудностей. Матка при этом на протяжении продолжительного времени продолжает оставаться дряблой, волны сокращения отсутствуют. Матка не реагирует на механические раздражители и фармакологические препараты. Состояние родильницы зависит от интенсивности кровотечения, объема кровопотери, исходного состояния организма, устойчивости гемодинамики и других факторов. Атония матки носит обычно вторичный характер, она часто является прогрессированием гипотонического состояния ее или возникает в результате травматических воздействий на матку при проведении патологических родов. При несвоевременном применении радикальных методов остановки гипотонического (атонического) кровотечения родильница погибает от острой кровопотери и геморрагического шока.

Можно выделить 4 основные группы методов борьбы с маточными кровотечениями в ранний послеродовой период:

1-я — методы, направленные на восстановление сократительной деятельности матки;

2-я — механические методы остановки кровотечения;

3-я — оперативные методы остановки кровотечения;

4-я — мероприятия, направленные на восстановление ОЦК и свертывающей системы крови.

1-я группа методов включает применение препаратов окситоци-ческого действия (окситоцин, питуитрин), препаратов спорыньи (эрготал, эрготамин, метилэргометрин и др.), методы рефлекторного воздействия на мышцу матки (ручная ревизия стенок полости матки, массаж матки на кулаке, пузырь со льдом на низ живота, тупфер с эфиром в заднюю часть свода влагалища, электрокониза-ция матки, шов по Лосицкой и др.).
Ко 2-й группе методов механической остановки кровотечения включаются прижатие аорты кулаком, методы Рачинского, Гентера, Квантилиани, Бакшеева и др., наложение зажимов на пара-метрии (по способам Тиканадзе, Квантилиани, Бакшеева), тугую тампонаду матки и свода влагалища и др. Однако эти ранее применявшиеся методы мало эффективны. Кроме того, их применение способствует травмированию тканей, а это в свою очередь ведет к выбросу тромбопластина в кровяное русло, усилению кровотечения, в связи с чем мы их не применяем.
3-я группа — это хирургические методы остановки кровотечения. Такие хирургические методы, как клеммирование или перевязка сосудов, кровоснабжающих матку, при проведении лапаро-томии в настоящее время не применяются. Проводят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. При истинном приращении предлежащей плаценты, при перешеечно-шеечном ее прикреплении, при наличии матки Кувелера или признаков ДВС-синдрома операцией выбора является экстирпация матки, так как оставляемая культя шейки матки в случаях надвлагалищной ампутации матки нередко является источником продолжающегося кровотечения вследствие выработки в ней тромбопластических веществ. Следует отметить, что хирургические методы остановки кровотечения,, примененные с опозданием на фоне произошедшей массивной крово-потери, малоэффективны, так как в подобных случаях уже развиваются явления генерализованного ДВС-синдрома с поражением микроциркуляции во всех жизненно важных органах. Если после экстирпации матки в культе влагалища и в послеоперационной ране нет достаточного гемостаза, необходимо перевязать внутренние подвздошные артерии.

4-я группа методов включает мероприятия, которые направлены на повышение активности свертывающей системы крови: введение сухой плазмы, альбумина, донорской крови, ингибиторов фибрино-лиза и фибриногенолиза (трасилол, контрикал, аминокапроновая кислота). Мы считаем весьма эффективными методами борьбы с гипокоагуляцией переливание свежей гепаринизированной донорской крови и прямое переливание крови. Эти методы активируют свертывающую систему крови и снижают ее антикоагулянт-ную активность. При продолжающемся ДВС-синдроме мы не вводим фибриноген, так как введение последнего при коагулопатии способствует повышению концентрации продуктов деградации фибриногена и усугубляет течение ДВС-синдрома. Ингибиторы фибринолиза мы применяем только при лабораторно диагностированном фибринолизе.

Кровотечения через большой промежуток времени после родов не вызванные месячными (месячные обычно нормализуются в течении двух месяцев) ьребуют внимательного отношения к себе и обращения к геникологу.