Травмы промежности и стенок влагалища
Несмотря на многочисленные меры профилактики травм промежности и стенок влагалища в родах, частота их велика и колеблется в пределах от 10,3 до 39 % (М. П. Рудюк и соавт., 1975; Т. В. Hyghes, I. D. Hamleti, 1975). По нашим данным, они имеют место в 6—7,5 % а с эпизио- и перинеотомиями — в 27,3 % наблюдений.
Разрывы промежности могут быть самопроизвольными, возникающими без внешнего воздействия, и насильственными, возникающими при родоразрешающих операциях и неправильном оказании пособия при приеме родов («защите промежности»). Травмы промежности чаще возникают у женщин с хорошо развитой мускулатурой; у пожилых первородящих с малоподатливыми тканями; при узком влагалище с воспалительными изменениями тканей; при отечности тканей; при рубцовых изменениях тканей после предыдущих родов. Большое значение имеют форма и размеры костного таза роженицы, величина головки плода и плотность ее костей, а также величина плечиков. Перерастяжение Бульварного кольца происходит при неправильном биомеханизме родов, когда головка прорезывается не наименьшим (малым косым) размером, а прямым, большим косым и т. д.
При оперативных родоразрешениях разрывы промежности и стенок влагалища наиболее часто возникают при наложении акушерских щипцов.
Травмы промежности по клиническому течению классифицируют следующим образом: угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв.
Различают три степени разрыва промежности. Разрыв промежности I степени характеризуется нарушением целости кожи и подкожной основы промежности. При разрыве промежности II степени повреждается мышца промежности. При разрыве промежности III степени, кроме кожи и мышц промежности, разрывается m. sphincter ani (неполный разрыв III степени), а иногда и слизистая оболочка прямой кишки (полный разрыв III степени). Отдельно выделяют центральный разрыв промежности, когда разрывается влагалище, ткани промежности и кожа между сфинктером заднего прохода и задней спайкой. Роды происходят через этот искусственно образованный канал.
Каждый разрыв промежности должен быть диагностирован и ушит сразу же после родов. Особого внимания требует диагностика и зашивание разрывов III степени. Предварительно перед зашиванием разрыва необходимо иссечь размозженные и некротизированные ткани.
При зашивании разрыва промежности III степени особенно важно четко ориентироваться в топографии разрыва, для чего необходимо хорошо обнажить края раны зажимами Кохера, правильно совместить травмированные ткани, чтобы после зашивания они располагались так же, как до разрыва.
При разрыве промежности III степени зашивание начинается с верхнего угла разрыва прямой кишки. Узловатыми кет-гутовыми швами соединяют края кишечной стенки без прокола слизистой оболочки прямой кишки. После восстановления целости кишки нужно отыскать и зашить оторванные участки сфинктера заднего прохода. Соединением обоих концов сфинктера по средней линии восстанавливают его целость. Затем восстанавливают целость мышц промежности и кожи.
При зашивании центрального разрыва промежности предварительно рассекают ножницами оставшиеся ткани задней спайки и, таким образом, сначала превращают его в разрыв II степени, а затем рану зашивают послойно.
Мы придерживаемся тактики активного ведения послеоперационного периода. Через 10—12 ч после родов родильница может вставать и ходить. Гигиенический туалет наружных половых органов производят 2—3 раза в сутки. Швы обрабатывают 1 % раствором йодопирона или 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Кожные швы с промежности снимают на 5—6-й день.
При разрыве промежности III степени назначается диета, которая не формирует каловые массы. Накануне снятия швов родильнице дается слабительное (магния сульфат, вазелиновое масло и т. п.).
При нагноении швов их следует удалить раньше, а раневую поверхность ежедневно очищать от гнойных и некротических масс, промывая раствором перекиси водорода, растворами риванола и фурацилина, проводить их ультрафиолетовое облучение. На рану накладывается марлевая повязка с гипертоническим раствором натрия хлорида до уменьшения гнойного отделяемого, затем с 1 % раствором йодопирона на 4—5 ч, после чего мазевая прокладка с 0,25 % метилурациловой мазью, солкосериловой мазью или желе, ируксолом, вулнузаном. После очищения раны производится повторное зашивание промежности.
По мнению Л. С. Персианинова (1964), правильно оказанные следующие пособия по защите промежности дают возможность предупредить разрыв промежности:
1) медленное прорезывание головки через вульварное кольцо;
2) прорезывание ее наименьшим размером;
3) медленное и равномерное растяжение тканей вуль-варного кольца;
4) внимательное наблюдение за прорезыванием плечиков и бережное их выведение.
Расслабление мышц тазового дна достигается проведением двусторонней пудендальной анестезии (100—150 мл 0,25—0,5 % раствора новокаина).
При угрозе разрыва промежности целесообразно проведение перинеотомии или эпизиотомии. Перинеотомия значительно увеличивает размеры Бульварного кольца. Хирургическая травма имеет преимущества: рана линейная, чистая, ткани не размозжены, заживление, как правило, происходит первичным натяжением. При необходимости эпизиотомия может быть выполнена с двух сторон.
Мы считаем более целесообразным проведение эпизиотомии, так как последняя безопасна с точки зрения повреждения сфинктера прямой кишки. При правильном проведении эпизиорафии, заживление в 94,7 % происходит первичным натяжением.
