загрузка...
Загрузка ...
 
загрузка...
Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Разрывы матки

Разрывы матки относятся к самым тяжелым повреждениям родовых путей. Происходят они чаще всего в родах, реже во время беременности. Тяжесть патологии обусловлена высокой материнской и перинатальной смертностью. В последние годы отмечается стабильное снижение количества травм тела матки, уменьшается удельный вес их в структуре материнской смертности.

В вопросах этиологии и патогенеза разрывов матки на протяжении десятилетий формировались научнообоснованные точки зрения, которые нашли свое детальное отражение в монографиях Л. С. Персианинова (1952), И. Н. Рембеза (1971), М. А. Репиной (1984). Придерживаясь принципиальной точки зрения данных авторов, мы считаем, что в последние годы среди причин разрывов матки доминирует сочетание патологических изменений маточной стенки и механического препятствия в родах. Даже незначительное препятствие в родах вызывает перерастяжение неполноценной маточ^ ной стенки, что и приводит к разрыву.

Анализ историй родов в случаях разрывов матки с благополучным исходом и с материнской смертностью обнаруживает некоторую закономерность ошибок в оценке клинической ситуации течения родов. В ряде случаев имели место слабость родовой деятельности или дискоординированная родовая деятельность при дородовом излитии околоплодных вод с развитием эндометрита. При подобной ситуации разрывы протекали по клинике атипично, со стертой симптоматикой. Н. С. Бакшеев (1976) на основании клинических, биохимических и морфологических исследований высказал мнение о «биохимической травме миометрия», что может быть причиной разрывов матки. При затяжных родах и утомлении матки возникает нарушение энергетического метаболизма, одним из проявлений которого является угнетение окислительных процессов. Развивается клеточный и органный ацидоз, накапливается жидкость в межклеточном пространстве, ухудшается кровообращение в сети капилляров. Вследствие этого снижается эластичность миометрия. Мышца теряет свою обычную окраску и свойства, становится серовато-матовой, легко рвется. Разрыв происходит на фоне ослабления сокращений или дискоординированной деятельности, как при самопроизвольно протекающих родах, так и при влагалищных ро-доразрешениях. При таких ситуациях разрыв матки может возникнуть при усилении сократительной деятельности матки окситоци-ном, простагландинами.

Особый риск представляет длительная многократная активация сократительной деятельности матки, особенно при развившемся инфицировании. На ошибки в ведении родов при слабости и дискоординированной родовой деятельности указал Украинский Республиканский пленум акушеров-гинекологов (октябрь 1987 г.) и наметил конкретный план действий для практического акушерства. М. А. Репина (1984) считает, что имеет значение не только инфицирование в родах, но и развитие беременности на фоне хронической инфекции. По данным автора, уже через 6—12 ч безводного промежутка в воспалительный процесс вовлекаются не только плодные оболочки и децидуальная ткань, но и миометрий. Сочетание этого осложнения с другими факторами в родах, несомненно, играет роль в возникновении травмы матки.

Таким образом, следует помнить, что причины, приводящие к разрыву матки, многообразны, механизм его неоднотипен. М. А. Репина (1984), точку зрения которой мы разделяем, считает, что не существует отдельного симптомокомплекса начавшегося разрыва матки, а можно оценивать угрожающий и свершившийся разрыв. Разрывы матки могут сочетаться с повреждениями прямой кишки, лобкового симфиза, мочевого пузыря. Н. С. Бакшеев (1976) предлагал делить разрывы матки на «чистые», когда повреждаете^ только матки, и «сочетанные», когда повреждаются и смежные органы. Кроме разрывов матки различной локализации (нижний сегмент, тело, дно матки), различают разрыв полный (когда разрыв матки распространяется на все три слоя) и неполный (с повреждением слизистой оболочки и мышцы при сохранившейся серозной оболочке).

Симптоматика типичного угрожающего разрыва матки достаточно ясна. Схватки учащаются, становятся резко болезненными, иногда приобретают судорожный или потугообразный характер, боль между схватками не утихает. Изменяется поведение роженицы: она беспокойна, мечется, кричит, держит руками низ живота, на лице выражение страха, в постели все время садится. Пульс учащен, язык сухой, лицо гиперемировано, повышается температура тела.

При обследовании обнаруживается ретракционное кольцо на уровне пупка или выше, оно располагается косо (матка в форме «песочных часов»), круглые связки матки напряжены и болезненны, нижний сегмент перерастянут и болезнен. Над лобком появляется припухлость за счет отека клетчатки и переполнения мочевого пузыря. В моче, полученной катетером,— примесь крови. От сдав-ления тканей головкой появляется отек шейки матки, стенок влагалища и промежности. Развивается внутриутробная гипоксия плода, затем наступает его гибель. Дополняют диагностику данные влагалищного исследования: при полном раскрытии шейки матки, отмечается отсутствие продвижения предлежащей части, большая родовая опухоль на головке плода, при поперечном положении плода пальпируется вколоченное плечико или другая часть туловища, а если выпадает ручка, она имеет багрово-синий цвет. Можно обнаружить ущемление передней и задней губы между головкой плода и тазом матери.

Если подобная картина останется незамеченной, наступает разрыв матки. Признаки атипичного угрожающего разрыва матки немногочисленны и не ярко выражены, во многом отличаются от клиники типичного угрожающего разрыва. Для правильной постановки диагноза в этих случаях необходим тщательный сбор анамнестических данных. При этом может быть отягощен гинекологический и аку-берский анамнез: операции на теле матки — консервативная миом-эктомия, тубэктомия с иссечением угла матки, перевязка маточных труб; воспалительные заболевания — метроэндометрит после аборта или каких-либо других внутриматочных вмешательств, ад-нексит; нарушения менструального цикла; аномалии развития матки; рубцы на матке после операции кесарева сечения, перфорации матки, разрыва матки, осложненные беременности и роды в прошлом (слабость или дискоординация родовой деятельности, инфекция в родах и в послеродовой период).

Принципиальное значение при наличии рубца на матке имеет решение вопроса о его состоятельности. О неполноценности рубца будут свидетельствовать такие признаки, как нагноение послеоперационного шва передней брюшной стенки после оперативного вмешательства, наличие метроэндометрита после операции кесарева сечения или других оперативных вмешательств на матке. Неполноценность рубца на матке может быть установлена вне беременности по данным гистерографии. Нами широко проводится ультразвуковое обследование рубца на матке во время беременности за 3— 4 нед до предполагаемого срока родов, а при необходимости и раньше. При подтверждении его несостоятельности проводится ро-доразрешение операцией кесарева сечения в плановом порядке.

При обследовании беременной с наличием рубца на матке имеет значение установление сочетания его с такой патологией, как анатомически узкий таз, клинически узкий таз, неправильное положение плода или неправильное вставление головки. Увеличивает угрозу разрыва матки по рубцу небольшой промежуток времени (до 2 лет) между перенесенной операцией и настоящей беременностью.

К признакам угрозы атипичного разрыва матки относятся: боль в животе в области рубца в последние недели беременности или появление «прелиминарной» боли. Боль усиливается с началом родов и не исчезает вне схваток, иногда прекращается или ослабевает родовая деятельность (это иногда трактуется как слабость родовых сил), и предлежащая часть плода не продвигается. Пальпация рубца на матке болезненна. Появляются тошнота, рвота, головокружение, иногда вынужденное положение, учащение пульса. Изменяется сердцебиение плода, может наступить его гибель.

Варьирование клиники значительно, и правильной постановке диагноза способствует тщательный анализ всех клинических данных. Беременной или роженице с признаками угрожающего разрыва матки должна быть оказана незамедлительная помощь на месте, где установлен диагноз, так как пациентка не транспортабельна. Следует немедленно прекратить родовую деятельность с помощью глубокого наркоза, при этом необходим не обезболивающий эффект, а релаксирующее действие на сокращенную мускулатуру матки. При наличии врача-анестезиолога лучшим является эндо-трахеальный наркоз с мирелаксантами и аппаратной ИВЛ. Только в глубоком наркозе и с расслабленной полностью маткой роженица переводится в операционную.

Анализ историй родов в случаях разрывов матки показывает, что на этом этапе нередко угрожающий разрыв матки становится свершившимся. Выбор метода родоразрешения при угрожающем разрыве матки зависит ют ряда клинических данных. При живом плоде роженице производится только операция кесарева сечения. Если безводный период длился более 8 ч, производится кесарево сечение с герметической изоляцией брюшной полости, последующим дренированием брюшной полости и малого таза для введения антибиотиков. При мертвом плоде производится плодоразрушающая операция: краниотомия с эксцеребрацией и краниоклазией при головном вставлении, декапитация или эмбриотомия — при поперечных и косых положениях.

Другие родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, поворот плода на ножку с последующим извлечением) категорически противопоказаны.

После проведения плодоразрушающей операции обязательно проводится ручное отделение плаценты и выделение последа с последующей ревизией целости стенок матки.

Беременных с наличием рубца на матке необходимо госпитализировать в акушерский стационар за 2—3 нед до срочных родов и при неполноценном рубце целесообразно родоразрешение плановым кесаревым сечением.

Клиника свершившегося разрыва матки, полного и неполного, самопроизвольного и насильственного не идентична. При полном типичном разрыве матки общее состояние роженицы резко изменяется. Выражена эректильная фаза шока. Сам разрыв часто сопровождается ощущением «кинжальной» боли. Кожные покровы бледнеют, покрываются холодным потом. Родовая деятельность прекращается. Беспокойное поведение сменяется вялостью, угнетением. Пульс учащен, плохого наполнения. Снижается АД. Наблюдаются тошнота, рвота, икота, липкий пот на лице и теле, нарастающая одышка, боль в надчревной области, которая чаще характерна для разрыва у дна или углов матки.

При осмотре живота отмечаются изменения его формы: четкие контуры матки исчезают, матка сокращается и смещается в сторону, видна бугристость, как следствие выхода плода целиком или частично в брюшную полость.

Пальпация живота болезненна. На всем протяжении положительный симптом Щеткина—Блюмберга. При пальпации через брюшную стенку определяются части плода и рядом с ними тело матки. Быстро нарастает вздутие живота.

В случае внутрибрюшного кровотечения при перкуссии в отлогих местах определяется притупление. Появляется френикус-симп-том. Может наблюдаться кровотечение из половых путей различной интенсивности, но оно может и отсутствовать. Интенсивность кровотечения определяется калибром поврежденных сосудов.

Плод при разрыве матки обычно погибает. Интенсивность кровотечения может ослабевать, если место разрыва тампонируется той или иной частью плода.

При влагалищном исследовании обнаруживается, что предлежащая часть плода, которая была фиксирована во входе в малый таз, исчезла или стала подвижной и высоко поднялась. При коль-порексисе можно обнаружить отверстие, сообщающееся с брюшной полостью. При полных атипичных разрывах матки клиника может быть не столь выраженной. Разрыв совершается на фоне слабости родовой деятельности или ее дискоординированного характера. Нередко имеет место инфицирование.

Боль при этом может возникнуть на фоне непродуктивных потуг, при перемене положения тела, при перекладывании на кровати, на фоне применения родостимулирующей смеси. При пальпации боль усиливается. Кожные покровы бледные, покрыты липким потом. Пульс учащен, снижается АД. Сократительная деятельность матки прекращается. Страдает сердцебиение плода или наступает его гибель.

Менее выражена клиника полного разрыва матки. Плод при этих разрывах находится в полости матки, а иногда даже самопроизвольно рождается, так как родовая деятельность не всегда прекращается. В правой или левой подвздошных областях рядом с маткой появляется и нарастает забрюшинная гематома в виде мягкой без четких контуров опухоли. На стороне гематомы появляется боль в нижней конечности. Выражена боль внизу живота, в крестце — за счет сдавления нервных сплетений. Нарастает клиника внутреннего кровотечения — геморрагического шока.

Через разрыв в околоматочную клетчатку может попадать воздух и распространяться в клетчатку передней брюшной стенки. При пальпации живота создается ощущение «хруста снега» — симптом, описанный Г. Г. Гентером.

Кровянистые выделения из половых путей могут быть различной интенсивности и усиливаются при влагалищном исследовании и смещении предлежащей головки плода. В отличие от острой картины геморрагического шока, изменения в гемодинамике при неполных разрывах матки могут нарастать немедленно. Поэтому в практике даже встречаются случаи запоздалой диагностики неполного разрыва, когда нарастает картина перитонита на фоне анемии.

При насильственном разрыве матки клиника может быть не сразу правильно оценена, так как при родоразрешающих операциях применяется наркоз, а при стимуляции сократительной деятельности матки длительных родах используются в большом количестве спазмолитические препараты.

При проведении таких операций, как внутренний поворот плода на ножку, декапитация, о свершившемся разрыве надо думать, если операция сначала не удается, несмотря на усилия, а затем легко совершается.

В этих случаях необходимо тотчас после проделанной операции отделить рукой послед и тщательно проверить целость стенки матки.

загрузка...
Загрузка ...
загрузка...