загрузка...
Загрузка ...
 
загрузка...
Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Лечение свершившихся разрывов матки

Лечение свершившихся разрывов матки должно быть предельно срочным при одновременном выполнении реанимационных мероприятий, инфузионно-трансфузионной терапии адекватно кровопотере и тяжести состояния больной, оперативного вмешательства и полноценного обезболивания.

На первом этапе, параллельно с проведением реанимационных мероприятий, требуется производство чревосечения.

Объем оперативного вмешательства при травме матки много лет подвергался дискуссии. Например, Л. С. Персианинов (1952), L. Spanieling, D. Gallup (1979) отстаивали преимущественно ушивания разрыва матки, особенно при тяжелом состоянии больной. Н. А. Сперанская (1971) также считала, что у молодых женщин нужно отдавать предпочтение органосохраняющей операции для сохранения менструальной и генеративной функции.

Опыт ведения случаев разрыва матки и анализ историй родов, при которых имела место травма матки с удовлетворительным или плохим исходом для беременной, позволяет сделать вывод, что летальность при разрыве матки определяется обширностью травмы, массивностью кровотечения, развитием геморрагического шока, а затем перитонита и сепсиса. Поэтому выбор объема оперативного вмешательства должен зависеть от тяжести состояния больной, характера и величины повреждения матки, наличия инфекции. Оценивать необходимо каждый конкретный случай. При отрыве матки от свода влагалища, разрыве по ребру с параметральной и забрюшинной гематомой, повреждении сосудистого пучка требуется радикальное вмешательство. При разрыве матки у дна, в теле, по рубцу можно ограничиваться ушиванием стенки, с предварительным удалением размозженных тканей.

При разрыве матки, распространяющемся на шейку матки и стенку влагалища, даже надвлагалищная ампутация матки не может обеспечить гемостаз, поэтому необходимо производить экстирпацию матки. Если после ушивания разрыва тело матки находится в атоническом состоянии, также показано удаление матки.

В случаях инфицирования необходимо выполнение экстирпации матки с маточными трубами и дренированием малого таза через влагалище и переднюю брюшную стенку.

Успех при разрыве матки во многом зависит от того, как быстро начато чревосечение, и от техники его производства. Наличие обширных гематом, имбибиция тканей кровью, повреждение межных органов — петель кишок, мочевого пузыря — затрудняют и удлиняют время проведения оперативного вмешательства.

При тяжелом состоянии больной (геморрагический шок III степени) целесообразно проводить операцию в несколько этапов: параллельно с реанимацией необходимо произвести чревосечение и осуществить гемостаз, затем продолжить мероприятия по выведению из шока и терминального состояния и только после этого — выполнение показанного объема оперативного вмешательства.

Анализ историй родов свидетельствует, что еще встречаются случаи, когда при поставленном диагнозе свершившегося разрыва матки проводится родоразрешение через влагалище, а затем выполняется чревосечение, что приводит к увеличению травмы матки, дополнительной кровопотере и усугублению тяжести состояния больной. Поэтому в тех случаях, когда головка плода находится в полости таза или в выходе из него, допустимо только выполнение перфорации головки и извлечение плода. Во всех других случаях при диагностированном разрыве матки показано немедленное введение больной в интубационный наркоз с ИВЛ для борьбы с шоком и последующей лапаротомии. При отсутствии анестезиолога в стационаре необходимо обеспечить ингаляционный эфирно-кислород-ньш или закисно-кислородный наркоз. Трансфузионно-инфузионная терапия зависит от кровопотери и степени нарушения гемодинамики.

Ведение послеоперационного периода очень сложная и очень ответственная задача. В этот период больная должна находиться в палате интенсивной терапии, оборудованной централизованной подводкой кислорода, аппаратурой для проведения ИВЛ, инфузионной терапии, предметами ухода за больной. Осуществляется постоянный контроль за состоянием гемодинамики, дыхательной и выделительной функцией. В случае органосохраняющей операции необходим контроль за состоянием тонуса матки и количеством выделяющейся из влагалища крови, окраской кожных покровов, пульсом, АД, что позволяет своевременно выявить такое осложнение, как внутреннее кровотечение. При развитии признаков перитонита показано повторное оперативное вмешательство. Целесообразно повторное оперативное вмешательство при развившемся перитоните проводить совместно с хирургом. Во время повторной операции производится экстирпация матки с марочными трубами, трансназальная интубация тонкого кишечника и дренирование малого таза и брюшной полости. Антибактериальная терапия проводится согласно данным анти-биотикограммы. При анализе случаев разрывов матки нами отмечены ошибки, которые можно сгруппировать следующим образом: 1) недостаточно внимательное наблюдение беременной в условиях женской консультации или фельдшерско-акушерского пункта, отсутствие должного внимания к факторам риска возникновения разрыва матки; 2) транспортировка беременных с угрозой разрыва матки и даже со свершившимся разрывом; 3) недооценка состояния рубца на матке и функционального узкого таза; 4) недооценка таких симптомов угрожающего разрыва матки, как неясная боль в животе, в области матки при отягощенном гинекологическом и акушерском анамнезе; 5) форсированное влагалищное родоразрешение при отсутствии условий для проведения родоразрешающих операций; 6) интенсивное введение родостимулирующих смесей; 7) отсутствие грамотного динамического наблюдения за роженицей. Достичь успеха при лечении разрывов матки, добиться снижения летальности можно только путем четкой организации мероприятий по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала, совершенствованию оперативной техники акушеров-гинекологов, реанимационно-анестезиологической службы, четкой работы службы переливания крови.

Профилактика разрывов матки в родах должна проводиться путем тщательного учета и анализа данных, полученных во время наблюдения беременной в женской консультации и тщательного изучения динамики родов. На особый учет должны быть взяты следующие типы контингента:

1. Беременные, перенесшие кесарево сечение во время предыдущих родов. Необходимо выяснить, по поводу чего и когда проведено кесарево сечение, каковы были длительность безводного периода, масса тела плода, отмечались ли осложнения в послеоперационный период, имели ли место гнойные осложнения, по какому методу проведена операция (классическое кесарево сечение, кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным или продольным разрезом, ее стенки, внебрюшинное кесарево сечение).

2. Беременные, перенесшие другие оперативные вмешательства на матке: удаление миоматозных узлов, пересадку яичника или культи маточной трубы в матку при оперативном лечении бесплодия, перфорацию матки во время аборта или диагностического выскабливания слизистой оболочки тела матки.

3. Многорожавшие женщины.

4. Беременные с анатомически узким тазом любой степени сужения.

5. Беременные, перенесшие воспалительные заболевания матки вне беременности или в послеродовой период, особенно тяжелые септические инфекции.

6. Беременные, имеющие в анамнезе большое количество абортов, особенно инфицированных или криминальных.

7. Беременные с неправильным положением плода.

8. Беременные крупным плодом.

9. Повторнорожающие женщины, у которых при предыдущих родах имела место слабость родовой деятельности, родоактивация утеротоническими препаратами, маточное кровотечение в последовый или ранний послеродовой период с ручной ревизией матки в связи с аномалиями прикрепления плаценты и нарушением механизма отделения плаценты и выделения последа.

Беременные всех указанных групп должны быть госпитализированы в акушерское отделение не позже чем за 2 нед до предполагаемого срока родов.

Роды у беременных этой группы должны проводиться в специализированных акушерских стационарах, в которых обеспечена круглосуточная анестезиологическая служба. За эти 2 нед в стационаре проводятся дополнительные клинические и лабораторные исследования, беременные консультируются врачом-терапевтом и анестезиологом в расчете на то, что может возникнуть необходимость оперативного вмешательства. Беременной назначается дородовая подготовка к родам. Для улучшения маточно-плацентарной циркуляции крови следует назначать, наряду с препаратами эстрогенных гормонов, АТФ, компламин, эуфиллин, сигетин. При наличии гипоксии плода, установленной кардиомониторным исследованием, проводится ее лечение. Подобная тактика ведения беременной в последние 14—10 дней беременности позволяет добиться к моменту появления схваткообразных сокращений более высокой степени функциональной достаточности матки. К моменту окончания клинического обследования следует выработать тактику наиболее рационального ведения родов. Но эта тактика не должна быть догмой, и при необходимости в зависимости от акушерской ситуации ее нужно своевременно изменить.

Загиб матки

загрузка...
Загрузка ...
загрузка...