Антенатальный период
Антенатальный период является важным для последующего состояния плода в родах и развития новорожденного. Своевременная пренатальная диагностика и лечение различных нарушений состояния плода — это главные факторы профилактики осложнений неонатального периода.
В период беременности и родов плод, плацента и околоплодные воды составляют единую функциональную систему — фетоплацен-тарный комплекс. Оценка состояния его в значительной мере позволяет судить о течении беременности, наличии отклонений в развитии плода, прогнозировать исход родов для новорожденного.
В настоящее время разработано достаточно много объективных способов оценки состояния внутриутробного плода и функции плаценты, позволяющих диагностировать ранние стадии нарушений в фетоплацентарном комплексе. Некоторые из них уже многие годы используются в акушерской практике и хорошо известны практическому врачу. Это — фоно- и электрокардиография плода, определение содержания эстриола и хорионического гонадотропина в моче, гормональная кольпоцитология, амниоскопия. Методика проведения этих исследований и оценка полученных результатов подробно изложены в литературе.
В последние годы в акушерстве применяются новые, высокоинформативные методы исследования фетоплацентарного комплекса, которые позволяют производить суммарную оценку функционального состояния тесно связанных между собой составных частей этого комплекса — плаценты и плода. В данной статье будут рассмотрены методы оценки состояния внутриутробного плода, при этом основное внимание будет уделено вопросам диагностики острой гипоксии плода, как наиболее частой и тяжелой патологии в неотложном акушерстве.
Показателем жизнедеятельности плода является его сердечная Деятельность, которая определяется с помощью фоноэлектрокардиографических и ультразвуковых исследований.
Чаще всего применяется непрямой метод электрокардиографии, когда электроды накладываются на переднюю брюшную стенку.
Звуковые феномены, связанные с сокращениями сердца, состояние из первого и второго тонов, регистрируются фонокардиографом.
Одновременная регистрация электро- и фонокардиограммы плода позволяет изучать ЧСС, характер ритма, продолжительность и высоту зубцов комплекса QRS, амплитуду тонов. При гипоксии плода отмечаются снижение амплитуды первого и второго тонов сердца, монотонность ритма с одновременным уменьшением высоты зубцов комплекса QRS. При выраженной гипоксии плода в начальных её стадиях отмечается тахикардия, затем брадикардия, переходящая в брадиаритмию. При гипоксии плода отмечается укорочение интервала Q—Т, продолжительность его меньше чем 0,21 с свидетельствует о выраженной гипоксии плода. При хронической гипоксии отмечается укорочение продолжительности механической систолы и монотонность сердечной деятельности.
Регистрацию биопотенциалов сердца плода для достоверной информации о его состоянии рекомендуется применять, начиная с 34-й недели беременности.
В настоящее время для оценки сердечной деятельности плода используют метод кардиотокографии — синхронной записи сердцебиения плода и маточных сокращений с помощью аппарата кардиотокографа. При помощи современной кардиотокографии можно одновременно регистрировать сердечные сокращения плода, сократительную деятельность матки и двигательную активность плода. По данным многих исследователей, сердечная деятельность плода может быть зарегистрирована при сроке беременности 7—8 нед у 50—60 %. свыше 12 нед — у 100 % беременных.
Нормальная ЧСС плода колеблется в пределах 120—160 уд/мин, при увеличении базального уровня кардиотахограммы выше 150— 160 уд/мин можно говорить о тахикардии: легкой — 151—160 уд/мин, умеренной — 161—180 уд/мин, тяжелой — более 180 уд/мин.
Брадикардия плода регистрируется при базальном уровне кардиотахограммы менее 120 уд/мин: умеренная брадикардия — 100— 119 уд/мин, тяжелая — менее 99 уд/мин.
При оценке кардиотахограмм анализируют, кроме базальной ЧСС (за которую принимается ЧСС, сохраняющаяся неизменной в течение 10 мин), мгновенные колебания, или осцилляции. Выделяют несколько типов осцилляции: «немой» — отклонения от базального уровня составляет 5 уд/мин, «ундулирующий» — отклонения в пределах 10—25 уд/мин, «сальтаторный» — отклонения от базального уровня 25 уд/мин и более.
Кроме анализа вышеуказанных показателей, большое практическое значение имеет оценка более длительных изменений сердечного ритма — ускорений ЧСС (акцелерации) и урежений ЧСС (децелераций).
По степени выраженности акцелерации и децелерации (величине амплитуды максимального отклонения ЧСС от базального уровня) различают слабые изменения ЧСС (от 10 до 30 уд/мин), средние (от 30 до 60 уд/мин) и значительные (более 60 уд/мин). В антенатальный период наличие акцелерации свидетельствует, как правило, об удовлетворительном состоянии внутриутробного плода.
При физиологическом течении родов акцелерации наблюдаются почти постоянно с частотой 4—5 уд/мин и более 30 уд/мин, продолжительность их составляет 20—60 с, амплитуда — более 15 уд/мин.
Периодические акцелерации возникают в начале родов и связаны с сокращением матки или сдавлением пуповины. Спорадические акцелерации чаще всего связаны с двигательной активностью плода. Снижение частоты акцелерации или, тем более, их отсутствие является неблагоприятным прогностическим признаком.
Различают децелерации спонтанные и периодические. Спонтанные децелерации, как правило, не зависят от схваток. При этом короткие (не более 30 с) децелерации, возникающие чаще всего в связи с движением плода, практического значения для оценки ЧСС не имеют. Замедленные спонтанные децелерации, продолжающиеся 2—10 мин с медленным восстановлением базальной ЧСС, свидетельствуют о возможности развития угрожающего состояния плода.
Периодические децелерации связаны с сокращением матки. Следует различать 3 параметра расчета децелерации: время от начала схватки до возникновения децелерации, длительность децелерации и её амплитуда.
При анализе результатов кардиотокографии следует иметь в виду, что в антенатальный период патологические тахикардия и брадикардия не всегда связаны с гипоксией плода (исключением являются случаи острого нарушения материнско-плодового газообмена, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).
Тахикардия является отражением компенсаторных реакций и обычно не опасна для плода. Однако длительная выраженная тахикардия обычно сочетается с метаболическим ацидозом и свидетельствует о развитии внутриутробной гипоксии.
Брадикардия возникает при значительном нарушении состояния внутриутробного плода. Особенно неблагоприятна стойкая брадикардия или брадикардия с тенденцией к быстрому или медленному падению базальной ЧСС, при наличии которой необходимо проведение срочных мероприятий по улучшению состояния
плода.
Анализ типов осцилляции, вариабельности кардиотокограммы имеет большую диагностическую ценность. Волнообразный (унду-лирующий) тип осцилляции с величиной амплитуды 10—25 уд/мин и числом интервалов между отдельными колебаниями 5—13 в 1 мин свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода.
Резкое уменьшение вариабельности ЧСС плода со снижением амплитуды осцилляции до 5 уд/мин и менее («немой», монотонный тип) является признаком угрожающего состояния плода. Наличие более 80 % участков кривой со сниженной вариабельностью свидетельствует о тяжелом страдании плода и возможности его гибели (К. Goeshen.T. Saling, 1982).
Синусоидальный тип кардиотахограммы свидетельствует о тяжелом нарушении состояния плода. При подобном типе кардиотахограммы, регистрируемом более 1 ч в сочетании с децелерациями, требуется немедленное родоразрешение (С. Romanici и соавт.„ 1980). Большое значение для выявления ранних признаков нарушения состояния плода, оценки его компенсаторных и резервных возможностей имеют функциональные пробы.
Простыми функциональными пробами являются непродолжительные задержки беременной дыхания на вдохе и на выдохе, приводящие соответственно к снижению и к повышению ЧСС плода на 6—8 уд/мин.
Холодовая проба ведет к уменьшению ЧСС плода на 8— 10 уд/мин.
Проба с физической нагрузкой заключается в оценке изменения ЧСС плода при подъеме и спуске беременной с площадки высотой в 3 ступеньки.
Для оценки состояния плода и выявления плода повышенного риска используется метод В. А. Лопатина (1990), основанный на регистрации капнограммы и кардиотокограммы. Для одновременной регистрации капнограммы и кардиотокограммы устанавливается состояние плода при спокойном дыхании в течение 20 мин,, после гипервентиляции в течение 10—15 мин и затем после 20 мив спокойного дыхания.
Анализируя кривую, полученную во время исследования, следует различать: типичную нормальную реакцию плода на гипервентиляцию легких матери в виде усиления двигательной активности плода (частоты и продолжительности шевелений), увеличение средней ЧСС, осцилляции (амплитудных модуляций) сердечного ритма и усиление миокардиального рефлекса. Шевеления плода проявляются характерным смещением кривой токограммы,, а также миокардиальным рефлексом, т. е. приростом ЧСС плода в ответ на шевеление. Эта реакция плода считается положительной: почти в 100 % случаев отмечается благополучный исход родов-для ребенка с оценкой его по шкале Апгар 8—10 баллов.
При ослаблении реакции или при её отсутствии в 70 % случаев наблюдаются анте- или интранатальная гипоксия плода, что проявляется в виде децелерации во время или после маточных сокращений, снижения оценки новорожденного до 7 баллов и ниже по шкале Апгар.
Отсутствие реакции, ослабление или патологические изменения: реакции плода на гипервентиляцию легких матери служит основанием для отнесения его к категории повышенного риска.
Исследование методом гипервентиляции легких матери с визуальным контролем кардиотокограммы является информативной пробой для оценки состояния плода и выявления плода повышенного риска.
При проведении кардиотокографии в антенатальный период могут быть использованы стрессовый тест (СТ) и нестрессовый (НСТ). СТ со стимуляцией сокращения матки моделирует воздействие на плод, которому он подвергнется в родах, что позволяет судить о его компенсаторных и резервных возможностях.
