Эндокринное бесплодие
Так как бесплодный брак может зависеть от нарушений не только в женском, но и в мужском организме, прежде всего необходимо исключить мужское бесплодие по исследованию спермограмм. Затем проводят посткоитальный тест, заключающийся в микроскопическом исследовании шеечной слизи через 2—3 ч после полового акта.
Обнаружение в шеечной слизи менее 5 подвижных сперматозоидов указывает на относительную индивидуальную несовместимость обследуемой супружеской пары. Посткоитальная проба проводится в период максимальной эстро-генной стимуляции желез канала шейки матки, то есть в период, близкий к ожидаемой овуляции.
Эндокринное бесплодие занимает второе по частоте место после трубного, причем эндокринное бесплодие гораздо чаще (в 3 раза) наблюдается при первичном бесплодии. Эндокринное бесплодие может сочетаться с воспалительными процессами в придатках.
Причины эндокринного бесплодия
Нарушение регуляции гормональной и овуляторной функций яичников, рецепции в яичниках гонадотропинов гипофиза; патология периферических эндокринных желез, гормоны которых воздействуют на систему гипоталамус — гипофиз — яичники.
Одной из скрытых причин эндокринного бесплодия может быть синдром лютеи-низации неовулировавшего фолликула (Н. Б. Гуртовая, В. Г. Орлова, 1982).
Симптомы эндокринного бесплодия
Симптомы эндокринного бесплодия чрезвычайно разнообразны. Бесплодие может быть единственным патологическим симптомом у клинически здоровых женщин с регулярными менструациями или обусловленным различными формами аномалий менструального цикла — аменореей, олигоменореей, гипоменструальным синдромом, ДМК, которые могут сочетаться с различными экстрагенитальными заболеваниями или эндокринопатиями.
Диагностика эндокринного бесплодия
Диагностика эндокринного бесплодия включает анамнез, общий и гинекологический осмотр, определение функции яичников с использованием тестов, позволяющих сделать заключение о наличии или отсутствии овуляции, а также при необходимости исследование функции других эндокринных желез — надпочечников, гипофиза и др.
Анамнез должен отражать:
1) развитие в детстве (отставание в росте или чрезмерное развитие, наличие ожирения, инфекции, хронические заболевания и их обострения и т. д.);
2) особенности пубертатного периода;
3) характер менструальной функции;
4) первичность или вторичность бесплодия; при вторичном бесплодии — данные об исходах предыдущих беременностей, родов, течении послеродового и послеабортного периодов;
5) данные о перенесенных гинекологических заболеваниях;
6) сведения о применении контрацептивных средств или других гормональных препаратов, особенно кортикостероидов.
Общий осмотр включает оценку характера телосложения по росто-весовому показателю и морфограмме. Важное значение имеют общий вид обследуемой, рост (ниже 150 см или выше 180 см), наличие и характер ожирения, вирилизма, степень развития вторичных половых признаков, молочных желез, характер полового оволосения.
Гинекологический осмотр при подозрении эндокринного бесплодия включает, помимо обычного бимануального исследования, осмотр влагалища в зеркалах с определением его формы и длины, состояния шейки матки, размеров и консистенции матки, выявлением кольпита, эндоцервицита, состояния придатков и параметрия.
На основании общего и гинекологического осмотра можно установить такие причины эндокринного бесплодия, как аномалии развития половых органов и различную степень инфантилизма.
При отсутствии противопоказаний (увеличенные болезненные придатки, повышенные температура тела и СОЭ, заболевания легких, сердечно-сосудистой системы и др.) исключают трубное бесплодие путем определения проходимости маточных труб (пертубация, гидротубация, гистеросальпингография) на 16—22-й день менструального цикла. При подозрении на склерокистоз яичников показаны биконтрастная гинекография и лапароскопия.
Бесплодие при первичной аменорее как с первичной, так и с вторичной патологией яичников с выраженными изменениями телосложения и гипоплазией половых органов часто связано с хромосомной или наследственной патологией, и диагностика обычно не представляет особых затруднений (синдромы Марфана, Шерешевского — Тернера, чистая или смешанная форма дисгенезии гонад, тестикулярная феминизация, и др.). Основным диагностическим тестом при этой патологии является определение X и Y-хроматина в буккальных мазках или мазках крови. Изучение анамнеза и тщательные общий и гинекологический осмотры позволяют предположить целый ряд гинекологических синдромов, не связанных с наследственной и хромосомной патологией, у больных как с первичной, так и с вторичной аменореей (психогенная аменорея; адипозогенитальная дистрофия; синдром галактореи и аменореи; аменорея при различных заболеваниях гипофиза; синдром склерокистозных яичников).
Большие трудности представляет диагностика эндокринного бесплодия при сохраненном ритме менструаций. В таких случаях ведущее значение имеет диагностика функциональной активности яичников. Исследования направлены на установление овуляции и определение полноценности гормональной активности фолликула и желтого тела.
Диагностика овуляции. Ановуляторный цикл протекает на фоне достаточной эстрогенной стимуляции и может заканчиваться кровотечением, клинически не отличимым от нормальной менструации. Основная особенность его — отсутствие функционально активного желтого тела. Так как ановуляторные циклы изредка встречаются у совершенно здоровых женщин, необходимо исследовать не менее 2— 3 циклов. УЗИ размера фолликула.
Для объективной оценки наступившей овуляции или отсутствия ее желательно сочетание каких-либо двух вышеприведенных тестов, например измерения базальной температуры и кольпоцитологических исследований; исследования феномена папоротника или зрачка в течение нескольких циклов и патоморфологического исследования соскоба эндометрия и т. д.
