Классификация половых расстройств

Вопрос о классификации половых расстройств имеет большое практическое значение. Само собой понятно, что трудно ввести в рамки какой-либо классификации, как бы совершенна она ни была, все многообразие оттенков расстройств половых функций у мужчин. Кроме того, различные по своему анатомо-физиологическому субстрату и патогенетическим механизмам половые расстройства могут дать, как это будет видно ниже, одинаковые по клиническим проявлениям картины заболевания. Однако, несмотря на элементы схематизации и известные условности, которые присущи любой рабочей классификации, она нужна практическому врачу, так как помогает выяснить причины и механизм развития болезни и назначить правильное лечение.

Предложено много классификаций половых расстройств, но ни одна из них не получила общего признания. Наиболее распространена классификация, различающая четыре формы полового бессилия: органическое, психическое, половое бессилие вследствие раздражительной слабости и паралитическое половое бессилие [Фюрбрингер (P. Furbringer), Ультцман (P. Ultzmann), Л. Я- Якобзон, Б. Н. Хольцов и др.]. Остановимся коротко на сущности каждой из перечисленных форм.

К органическому (или механическому) бессилию относятся случаи импотенции, зависящей от механических препятствий к совершению полового акта как со стороны половых органов, так и окружающих их частей. Таковы резко выраженные формы эписпадии и в особенности гипоспадии, слоновость мошонки, пластическое затвердение пещеристых тел полового члена (induratio penis plastica), очень большие пахомошоночные грыжи, резко выраженные формы общего ожирения и т. д.
Психическое половое бессилие принято делить на две группы:

1) психическое бессилие вследствие отсутствия психического полового возбуждения и

2) психическое бессилие вследствие преобладания психической задержки.

К первой группе относятся случаи полового бессилия, вызванного врожденной или обусловленной различными причинами (органические, функциональные, психические или соматические) приобретенной анестезией психических центров. Характерным для этой группы импотенции является отсутствие полового влечения, без которого невозможно половое возбуждение.

К этой же группе относятся случаи полового бессилия, характеризующегося извращением полового влечения (психическая парестезия): садизм, мазохизм, фетишизм, гомосексуализм и др.
Ко второй, наиболее распространенной группе психической импотенции относят больных, у которых половое влечение нормально, половые центры, а также половой аппарат без патологических изменений, но эрекция в нужный момент не наступает вследствие усиления исходящих из коры головного мозга тормозящих влияний на половые центры. Обычно у таких больных ночью во сне, а также днем при эротических представлениях может наступить сильная и продолжительная эрекция; стоит, однако, больному сделать малейшую попытку к половому сношению, как эрекция исчезает. Наиболее частыми причинами психической задержки нормальной функции полового аппарата являются различного рода страхи (страх перед заражением венерической болезнью, возможностью оплодотворения и т. п.) и навязчивые мысли о невозможности совершить
половой акт.

Весьма часто встречается половое бессилие на почве раздражительной слабости. Оно характеризуется повышением возбудимости половых центров и клинически проявляется преждевременным извержением семени, наступающим в резко выраженных случаях до введения полового члена во влагалище (ejaculatio ante portas). Эрекция при этом может быть полностью сохранена или недостаточная, вялая.
Причины полового бессилия вследствие раздражительной слабости весьма разнообразны и, согласно большинству авторов, выражаются в следующем:

1. Психические влияния. Психика может оказывать на спинномозговой центр эякуляции тормозящее и возбуждающее влияние (см. схему иннервации половой функции). Тормозящее влияние психики на эякуляционный центр сказывается в том, что семяизвержение во время полового акта не наступает, не бывает обычно и оргазма (асперматизм); повышенное возбуждающее влияние психики на центр эякуляции, приводит к преждевременному извержению семени, иногда до наступления эрекции.

2. Общая неврастения, одним из симптомов которой может быть раздражительная слабость.

3. Первичное заболевание спинномозговых центров

(спинная сухотка, тяжелые общие инфекции, отравление опием, морфином, никотином и т. д.).

4. Рефлекторное заболевание спинномозговых центров, вызванное раздражением периферических чувствительных нервных окончаний при воспалительных процессах в предстательной железе, задней уретре и семенном бугорке.

Это раздражение по центростремительным путям передается спинномозговым центрам эрекции и эякуляции и поддерживает в них состояние повышенного возбуждения.

Эрекционный центр в норме легче возбудим, чем эякуляционный. В то время как эрекция легко наступает пос» ле сравнительно небольшого раздражения эрекционного центра, для наступления эякуляции требуется более интенсивное и длительное возбуждение соответствующего центра. Зато эрекционный центр отличается от эякуляционного меньшей устойчивостью как в нормальных, так и в патологических условиях. Это ведет к развитию различных проявлений половых расстройств в зависимости от различного функционального состояния эрекционного и эякуляционного центров. В соответствии со сказанным при поражении спинномозговых центров эрекции и эякуляции можно различать три последовательные стадии.

1. Оба центра находятся в состоянии раздражения. Характерны для этой стадии быстро и часто наступающая, нередко по ничтожному поводу, эрекция, преждевременная эякуляция, а также частые ночные поллюции.

2. Более слабый эрекционный центр уже истощен, в то время как более стойкий эякуляционный находится еще в состоянии раздражения. Эта стадия сопровождается преждевременным извержением семени при недостаточной эрекции.

3. Оба центра находятся в состоянии истощения. Эта стадия характеризуется полным отсутствием эрекции и эякуляции и должна быть фактически отнесена к следующей форме — паралитическому половому бессилию.

Паралитическое половое бессилие связано с полным или частичным истощением половых центров. В первом случае (абсолютное паралитическое половое бессилие) эрекция и эякуляция не наступают ни при каких условиях, во втором случае (относительное паралитическое половое бессилие) в зависимости от функционального состояния половых центров может наблюдаться выраженная в различной степени неполная эрекция, порой достаточная для совершения полового акта. Эякуляция в случае совершения полового акта запаздывает, семя извергается медленно, вяло, по каплям, оргазм понижен.
Паралитическое половое бессилие является физиологическим в старческом возрасте. Патологическим оно считается, если возникает в возрасте, в котором нормальные половые функции естественны и необходимы.
Из причин, вызывающих паралитическое половое бессилие, следует указать на функциональные и органические заболевания центральной нервной системы (спинная сухотка, прогрессивный паралич, травматические повреждения и др.), хронические общие заболевания (диабет, туберкулез и др.), интоксикации (морфин, никотин, алкоголь, мышьяк и др.), половые излишества, чрезмерная мастурбация и т. д.

При некоторых из перечисленных заболеваний сначала могут возникать явления раздражения половых центров, выражающиеся клинически в раздражительной слабости. По мере развития патологического процесса наступает истощение центров — сначала эрекционного, а затем и эякуляционного.

Нетрудно видеть, что в то время как первые две формы (органическое и психическое половое бессилие) определяются по этиологическому признаку, последние две (половое бессилие вследствие раздражительной слабости и паралитическое) определяются по клинической картине заболевания. Кроме того, психическое половое бессилие может дать картину раздражительной слабости и паралитического полового бессилия. Следует также указать, что в приведенной классификации не нашли отражения расстройства половых функций вследствие заболеваний эндокринной системы.- Нарушения половых функций, вызванные эндокринными j расстройствами, искусственно относятся одними авторами к органическому половому бессилию, другими — к паралитическому. Неудачным является сам термин «паралитическое половое бессилие», так как при этой форме речь идет, как правило, не столько об органических поражениях, как это можно думать по названию, сколько о функциональном истощении половых центров. Но главный недостаток классификации заключается в том, что в ней нет указаний, какие из анатомо-физиологических механизмов нарушены при той или иной форме половых расстройств.
Из других классификаций половых расстройств, в основу которых положен анатомо-физиологический принцип, следует указать на схему половых неврозов, предложенную Крафт-Эбингом (R. Krafr-Ebing). Он различает следующие половые неврозы:

1) периферические неврозы, которые в свою очередь делятся на чувствительные (анестезия, гиперестезия, невралгия), отделительные (аспермия, полиспермия) и двигательные (поллюция, сперматоррея);

2) спинномозговые неврозы с подразделением па различного характера поражения центров эрекции и эякуляции в зависимости от состояния их возбудимости (раздражение, понижение или отсутствие возбудимости);

3) неврозы мозгового происхождения (парадоксия, анестезия, гиперестезия, парестезия). В этой схеме отсутствуют половые расстройства, обусловленные заболеваниями эндокринной системы, механическими и другими причинами.

Классификация половых расстройств предложена также Г. С. Васильченко. Он различает четыре формы импотенции: синдром расстройств нейро-гуморальной составляющей, синдром корковой составляющей, синдром расстройств эрекционной составляющей и синдром расстройств эякуляторной составляющей. Автор считает, что «для практического использования в целях диагностики стадийности протекания копулятивного цикла необходимо ввести понятие о составляющих копулятивного цикла, условившись характеризовать их по анатомическому субстрату».

Указанная классификация кажется нам мало пригодной для практического врача, так как она не охватывает всех форм импотенции. В частности, в классификации отсутствует импотенция, обусловленная заболеваниями половых органов. Несколько нарушен также единый принцип построения классификации. В то время как первые две формы основаны на анатомо-физиологическом принципе, последние две являются скорее клиническими понятиями.

Нет надобности приводить другие классификации, не представляющие особого теоретического и практического интереса и не устраняющие недочетов, отмеченных в приведенных выше классификациях.
Как уже было указано, расстройства половых функций у мужчин могут зависеть от болезненных нарушений как сексуальной.условнорефлекторной (кортикальной), так и безусловнорефлекториой деятельности; при этом в последнем случае можно различать нарушения деятельности высших сексуальных подкорковых центров и наиболее часто встречающиеся, а потому особенно важные в практическом отношении нарушения функции спинальных половых центров. Помимо того, расстройства половых функций могут быть обусловлены изменениями функционального состояния периферических рецепторных приборов.
Хотя патологическое состояние, в каком бы этаже нервной системы оно ни возникало, не остается изолированным, тем не менее для определения особенностей возникновения и развития болезни, для выбора терапевтического вмешательства существенное значение имеет установление исходных путей развития болезни, ибо «нервная система, несмотря на свое единство, в различных этажах обладает различными качественными особенностями»1. Под исходным путем или начальным этапом развития болезни следует понимать место первичного вредоносного воздействия на нервную систему.

В соответствии со сказанным можно различать расстройства половой функции, при которых начальным этапом развития болезни являются:

а) головной мозг или, значительно чаще, кора головного мозга — кортикальная (церебральная) импотенция;

б) спинной мозг — спиналъ-ная импотенция;

в) периферические рецепторы афферентных путей — нейрорецепторная импотенция, связанная с заболеваниями половых органов.

Можно было бы отметить еще субкортикальную импотенцию, обусловленную нарушением деятельности подкорковых нервных центров. Однако удельный вес этой импотенции в общей массе половых расстройств крайне незначителен. Поэтому мы считаем возможным не включать эту форму импотенции в классификацию, рассчитанную на практического врача.

Надо также иметь в виду, что при ряде патогенных факторов (инфекционно-токсические заболевания, нарушения обмена веществ, интоксикация ядами и т. д.) местом первичного вредоносного воздействия могут одновременно оказаться высшие и низшие отделы центральной нервной системы. Поэтому и половое бессилие в таких случаях с самого начала может быть обусловлено нарушением деятельности как кортикальных сексуальных механизмов, так и спинальных половых центров (кортико-спинальная импотенция). Необходимо при этом еще раз подчеркнуть, что при перечисленных формах полового бессилия, в патологический процесс вовлекаются в той или иной мере все отделы нервной системы, однако степень их участия в развитии болезни будет различной. Вот почему, несмотря на целостность и взаимосвязь различных отделов нервной системы, половые расстройства кортикального, спинального или нейрорецепторного происхождения потребуют различного подхода при построении плана лечения.
Помимо указанных форм импотенции, вполне оправданным является выделение в особую, группу расстройств половой функции, исходным путем развития которых являются эндокринные нарушения (эндокринная импотенция).

Наконец, для полноты следует выделить половое бессилие, зависящее от механических препятствий к совершению полового акта, обусловленных различного рода ненормальностями в области половых органов и окружающих частей (импотенция вследствие механических причин).

Приведем разработанную нами классификацию половых расстройств, построенную по единому принципу, в основу которой положены анатомо-физиологические механизмы нарушения половой функции.