Уретероцеле
Уретероцеле (уретеровезикальная киста, внутрипузырная киста мочеточника) — кистовидное расширение внутрипузырного сегмента мочеточника. Представляет собой порок развития стенок дистального отдела мочеточника в виде расширения внутрипузырного участка, кистовидно выступающего в полость мочевого пузыря и препятствующего прохождению мочи. Причиной уретероцеле является врожденный порок развития терминального отдела мочеточника — резкое сужение отверстия мочеточника и удлинение ин-трамурального его сегмента. Сужение отверстия вызывает повышение внутри-мочеточникового давления, растяжение внутрипузырного отдела мочеточника. В связи с тем что слизистая оболочка мочевого пузыря рыхло соединена с мышечным слоем, расширяющийся интрамуральный отдел мочеточника вдается в просвет мочевого пузыря, отслаивая слизистую оболочку. Следовательно, стенка уретероцеле покрыта слизистой оболочкой мочевого пузыря и состоит из всех слоев стенки мочеточника. Изнутри кистозное образование выстлано слизистой оболочкой мочеточника. Так как стриктура образуется рано, во внутриутробный период, стенка мочеточника над препятствием претерпевает определенные дистрофические изменения. Гистологические исследования стенок уретероцеле показали, что между двумя слизистыми слоями располагаются диффузно рассеянные мышечные волокна и соединительная ткань. С. Я. Долецкий и соавторы (1978) пришли к заключению, что ведущим фактором в формировании уретероцеле является дефицит мышечных волокон в терминальном отделе мочеточника. Во всех наблюдениях были отмечены дистрофические изменения мышечных волокон в стенке уретероцеле, а вне его пределов — их гипертрофия, беспорядочное расположение, явления хронического воспаления стенки мочеточника с выраженным склерозом.
Предрасполагающими к образованию уретероцеле факторами, кроме стеноза отверстия мочеточника, являются отвесный угол впадения последнего в мочевой пузырь, удлинение его внутрипузырного отдела, слабость стенки мочевого пузыря и мочеточникового влагалища (Б. В. Ключарев, 1951; N. Ericsson, 1954). Е. Л. Вольпян (1955) основным моментом, обусловливающим возникновение уретероцеле, считает нарушение иннервации нижнего отрезка мочеточника и окружающих его тканей. Формирование гигантских уретероцеле, по мнению F. Stephens (1963), объясняется запоздалой миграцией добавочного мочеточника при удвоении верхних мочевых путей и избыточным расширением подслизистого отдела эктопического мочеточника.
Уретероцеле — частый порок развития. По нашим данным, оно встречается у 2—2,5 % больных всех возрастов, подвергающихся цистоскопии. При обследовании детей по поводу стойкой пиурии мы выявили уретероцеле у 3,7 % пациентов. На секции уретероцеле обнаруживают значительно реже. Объясняется это тем, что после смерти уретероцеле спадается и стенка мочевого пузыря выглядит почти нормальной, за исключением избытка слизистой оболочки вокруг одного из отверстий мочеточника.
Уретероцеле может быть одно- и двусторонним. Очень часто встречается уретероцеле одного из удвоенных мочеточников, эктопического отверстия.
При уретероцеле во время цистоскопии на дне мочевого пузыря (соответственно расположению отверстия пораженного мочеточника) обнаруживают образование, покрытое слизистой оболочкой. По величине оно может колебаться от 0,5—2,5 см в диаметре до образования, выполняющего весь мочевой пузырь. При больших размерах уретероцеле прикрывает шейку мочевого пузыря, нарушая мочеиспускание, может прикрыть отверстие противоположного мочеточника, вызывая уростаз и с противоположной стороны. У девочек больших размеров уретероцеле нередко выпадает через мочеиспускательный канал, вызывая острую задержку мочи. При маленьких размерах уретероцеле чаще всего имеет шаровидную или грушевидную форму. Иногда оно бывает несколько вытянутым, напоминающим палец перчатки (М. Н. Жукова, 1965). Отверстие мочеточника может располагаться на вершине уретероцеле, но нередко лежит асимметрично, у его основания, и при цистоскопии его бывает трудно обнаружить. Иногда при уретероцеле (чаще при уретероцеле добавочного мочеточника) бывает слепое окончание отверстия мочеточника. В таких случаях оно имеет вид вдавления или втяжения на одной из стенок кисты и определяется с трудом.
Обычно уретероцеле содержит гнойную мочу, так как постоянно застаивающаяся в уретероцеле моча рано инфицируется. Часто в уретероцеле находят камни. При полной облитерации или врожденном заращении отверстия мочеточника содержимое уретероцеле бывает водянистым, гнойным или кровянистым.
Стеноз отверстия мочеточника не является единственным и основным в патогенезе мочеточника. Доказательством этому служит тот факт, что нередко при уретероцеле в отверстие мочеточника можно ввести катетер. А. И. Ермоленко (1926) показал, что анатомическое строение мочеточника в этом отделе отличается особенным развитием нервной сети как в наружном, так и в мышечном слоях стенки. Развитие мышечного слоя в интрамуральном отделе мочеточника при уретероцеле представляет некоторые особенности. Стенка мочеточника состоит из двух мышечных пучков, из которых нижний у отверстия переходит в мочеполовой треугольник. Когда мочеточник входит в стенку мочевого пузыря, то он у своего отверстия состоит только из редких круглых волокон, покрытых слизистой оболочкой. Стенка мочеточника в этом месте особенно истончена и склонна к расширению.
Уретероцеле чаще диагностируется у женщин. У 18 % больных, по нашим данным, оно бывает двусторонним. А. Я. Пытель (1969) различает простое уретероцеле, пролабирующее и уретероцеле эктопированного мочеточника. Простое уретероцеле может быть одно- и двусторонним, с компрессией соседнего мочеточника при его удвоении или со сдавлением контралате-рального. Пролабирующее уретероцеле у девочек выпадает через расширенный мочеиспускательный канал наружу и при осмотре обнаруживается как темно-красного цвета ткань, покрытая иногда изъязвленной слизистой оболочкой. Чаще выпадение уретероцеле наблюдается у детей до года. У мальчиков пролабирующее уретероцеле выпадает в предстательный отдел мочеиспускательного канала и вызывает острую задержку мочи. Уретероцеле эктопированного мочеточника может открываться в мочеиспускательный канал, в дивертикул мочевого пузыря, преддверие влагалища и т. д.
Клинические проявления уретероцеле в значительной степени зависят от его размеров. При кистозных образованиях небольших размеров превалируют симптомы, характерные для поражения верхних мочевых путей с соответствующей стороны. Уретероцеле, нарушая отток мочи в терминальном отделе мочеточника, вызывает равномерное расширение, атонию всего мочеточника, пиело-эктазию, а при дистальной локализации — уретерогидронефроз с резким снижением функции соответствующей почки. Односторонний уростаз проявляется болевым синдромом (иногда в виде почечной колики), дизурическими явлениями. При уретероцеле больших размеров доминируют дизурические расстройства. Мочеиспускание у таких больных затруднено, периодически наступает острая задержка мочи. Рези при мочеиспускании и другие расстройства акта мочеиспускания усиливаются при образовании конкрементов и возникновении воспалительного процесса в уретероцеле. Больших размеров уретероцеле приводит к обструкции отверстия мочеточника на здоровой стороне, эктазии верхних мочевых путей, гидронефрозу.
К обычным проявлениям порока развития относятся постоянная или периодическая пиурия, повышение температуры тела, частое мочеиспускание, гематурия, особенно при камнеобразовании, императивные позывы на мочеиспускание, боль в области мочевого пузыря. Вследствие хронической задержки мочи может возникнуть парадоксальная ишурия, которая у детей ошибочно расценивается как недержание мочи или энурез. У маленьких детей вследствие длительной инфекции и нарушения уродинамики, снижения функции почки отмечается интоксикация, проявляющаяся нарушением деятельности органов пищеварения (рвотой, анорексией, запором или диареей), а также прогрессирующей анемией и гипотрофией. Е. А. Остропольская и соавторы (1980) считают, что основным симптомом уретероцеле у детей является упорное течение пиелонефрита с частыми обострениями, подъемом температуры тела до высоких цифр, болью в животе и резко выраженным токсикозом. К характерным признакам относится массивная пиурия. При исследовании мочи выявляется проте-инурия (до 3 %). Дети очень беспокойны при мочеиспускании, тужатся. Родители отмечают частые позывы на мочеиспускание, выделение мочи по каплям. Периодически при сильном натуживании у девочек уретероцеле может выпадать наружу в виде округлого опухолевидного образования багрового цвета с точечным отверстием мочеточника. Мы наблюдали подобное осложнение у 4 девочек в возрасте 1, 2, 5 и 9 мес и 2 женщин в возрасте 29 лет и 41 года. Поступили в стационар с диагнозом выпадения слизистой оболочки мочеиспускательного канала 3 детей. Пролабирование уретероцеле часто бывает интермиттирующего характера и самостоятельно вправляется. Происходит выпадение обычно в момент мочеиспускания и вызывает внезапное прерывание струи мочи. Реже выпавшее уретероцеле ущемляется в мочеиспускательном канале и выпавшая его часть некротизируется. Такое осложнение мы наблюдали у ребенка двухмесячного возраста.
При больших размерах уретероцеле болевые ощущения разнообразны. Дети старшего возраста жалуются на тупую ноющую боль, локализующуюся в поясничной области на соответствующей стороне. Дети младшего возраста отмечают боль по всему животу. При уретероцеле, осложненном выраженным уретерогидронефрозом, у ряда больных может пальпироваться опухолевидное образование в одной из половин живота.
