Гипертрофия семенного холмика
Гипертрофия семенного холмика — врожденный порок развития, характеризуется гиперплазией образующих его элементов. Увеличение семенного холмика в ряде случаев бывает настолько выраженным, что он перекрывает просвет мочеиспускательного канала и выступает в полость мочевого пузыря. Клинически проявляется симптомокомплексом, характерным для всех видов инфравезикальной обструкции. Специфичным для гипертрофии семенного холмика проявлением могут быть болезненные эрекции, наступающие во время мочеиспускания. Нередко заболевание протекает злокачественно и быстро приводит к гибели ребенка вследствие недостаточности почек, уросепсиса.
Диагноз устанавливают на основании результатов цистоуретро- или восходящей уретрографии, выявляющих дефект наполнения заднего отдела мочеиспускательного канала.
При катетеризации мочевого пузыря ощущается препятствие в задней части мочеиспускательного канала, иногда возникает умеренное кровотечение из травмированного бужем или катетером семенного холмика. Большую помощь в диагностике оказывает уретроскопия, но проведение ее у детей раннего возраста сопряжено с трудностями.
Лечение гипертрофии семенного холмика заключается в его резекции эндо-уретральным или промежностным доступом.
Прогноз при клапанах задней части мочеиспускательного канала и гипертрофии семенного холмика после устранения препятствия к пассажу мочи зависит от степени поражения почек и эффективности борьбы с пиелонефритом. Так как тяжесть клинического течения, результаты лечения и прогноз зависят не столько от вида обструктивного процесса в мочеиспускательном канале, сколько от степени гипертрофии или атрофии мышечных волокон, мышцы, выталкивающей мочу мускулатуры мочеточников, лоханок, А. В. Терещенко и соавторы (1981) различают 3 стадии в течении обструктивных процессов в пузырно-уретральном сегменте:
Стадия компенсации характеризуется нечеткой клинической картиной обструкции (учащенное императивное, иногда прерывистое мочеиспускание, энурез). При цистоскопии часто видна фестончатость стенок мочевого пузыря (вследствие выраженной трабекулярности). Дно мочевого пузыря приподнято и уплощено, емкость — в пределах нормы. При телецистоуретроскопии отмечается гиперкинезия мышечной оболочки мочевого пузыря с повышенной подвижностью шейки. Она имеет вид углубленной воронки. Опорожняется мочевой пузырь в этой стадии полностью. Иногда возникает начальный тран-зиторный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обусловленный циститом. Объемная скорость тока мочи нормальная. Определяются значительное повышение микционного давления, нормальное или несколько повышенное уретральное сопротивление, увеличение суммарного тонуса мышц передней брюшной стенки при мочеиспускании.
Стадия субкомпенсации проявляется теми же симптомами, но более выраженными и стабильными. Рентгенологически определяется выраженная фестончатость контуров мочевого пузыря с увеличением его объема. Дно пузыря приподнято, уплощено, так как в этой стадии вследствие хронического воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря, его шейке, окружающих тканях развиваются склеротические процессы. Телецистоуретроскопия свидетельствует об ограничении подвижности, гипокинезии мышечной оболочки мочевого пузыря, недостаточном формировании шейки, уменьшении глубины ее воронки, запаздывании и неполном открытии внутреннего отверстия мочеиспускательного канала при прохождении через его ригидный участок. Непостоянно отмечаются умеренное количество остаточной мочи, транзиторный или постоянный пузырно-мочеточниковый рефлюкс I стадии. При урофлоуметрии можно обнаружить снижение объемной скорости тока мочи, повышение максимального микционного давления, уретрального сопротивления и суммарного тонуса мышц.
Стадия декомпенсации характеризуется выраженным затруднением при мочеиспускании. Оно становится прерывистым, струя мочи истончена, вялая. Постоянно содержится остаточная моча. У ряда больных наблюдается парадоксальная ишурия. На рентгенограммах не видно фестончатости. Контуры мочевого пузыря гладкие из-за отсутствия трабекулярности, вв1ражена атония мышечной стенки. Объем мочевого пузыря значительно увеличен, отмечаются ложные дивертикулы. Отмечается стойкий пузырно-мочеточниковый рефлюкс с выраженной уретерэктазией, иногда значительным удлинением мочеточников. Объемная скорость тока мочи снижена, вследствие чего акт мочеиспускания резко удлинен. Мочеиспускание происходит при низком микционном давлении, повышении тонуса мышц передней брюшной стенки.
План лечения составляют в зависимости от стадии заболевания. В I стадии показано радикальное хирургическое вмешательство с последующей антибактериальной и физиотерапией. Антибактериальная терапия направлена на ликвидацию воспалительных процессов в мочевом пузыре, верхних мочевых путях, почках. Лекарственное лечение целесообразно сочетать с введением в мочеиспускательный канал препаратов серебра, масляных растворов (масло облепихи, сок каланхоэ, димексид, масло шиповника). Эффективно введение противовоспалительных веществ путем ионофореза в сочетании с тепловыми процедурами (УВЧ, индуктотермия). Если операция производилась промежностным доступом, целесообразно назначать противосклеротические средства (алоэ, стекловидное тело, ФиБС, лидаза), ионофорез калия йодида, парафиновые аппликации, грязелечение, бужирование мочеиспускательного канала (при показаниях). Если операция производится в I стадии, ее можно закончить наложением глухого шва на мочевой пузырь, а отток мочи в течение 5—7 сут осуществлять при помощи уретрального дренажа с постоянным орошением мочевого пузыря. Диаметр трубок, оставляемых в мочеиспускательном канале, подбирают индивидуально в зависимости от диаметра мочеиспускательного канала. Они не должны плотно прилегать к стенкам мочеиспускательного канала, так как это затрудняет отток секрета, способствует раннему развитию тяжелого уретрита и в значительной степени ухудшает результаты лечения.
Во II стадии заболевания, если нет выраженных воспалительных процессов в почках, частых обострений пиелонефрита в анамнезе, сохранена функция почек, лечение также может быть радикальным, но операцию необходимо заканчивать дренированием мочевого пузыря через надлобковый разрез, независимо от оперативного доступа. Надлобковый дренаж не следует удалять раньше, чем через 2—3 нед после операции. При этом важно убедиться в хорошей проходимости мочеиспускательного канала. Раннее удаление надлобкового дренажа при атонии мускулатуры мочевого пузыря, инфицировании мочевых путей ведет к частому обострению пиелонефрита, уросепсису.
В тех случаях, когда дети поступают в клинику в период обострения пиелонефрита, цистита, при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса I—II стадии, ХПН, с явлениями интоксикации, лечение начинают с цистостомии, массивной противовоспалительной и стимулирующей терапии. Лишь после улучшения общего состояния ребенка, восстановления тонуса мускулатуры мочевого пузыря удаляют препятствие в задней части мочеиспускательного канала. При таком подходе послеоперационный период протекает благоприятнее, раньше и в более полном объеме восстанавливается уродинамика.
При III стадии заболевания лечение следует начинать с нефростомии (одно-или двусторонней). Мы наблюдали больных, у которых после наложения односторонней нефростомы полностью прекращалось мочеиспускание, и моча из обеих почек путем рефлюкса поступала через нефростому, наложенную на почку с менее сохранившейся паренхимой. Наложение двусторонних нефростом при обструктивных процессах в пузырно-уретральном сегменте не вызывает синдрома «сухого мочевого пузыря»,так как часть мочи по расширенным мочеточникам поступает в мочевой пузырь. В нем постоянно содержится некоторое количество мочи, не всегда достаточное для ощущения позыва к мочеиспусканию. Это облегчает уход за больным, предупреждает необратимые изменения в стенке мочевого пузыря, его сморщивание, облегчает лечение цистита. Через 3—6 мес (после улучшения функционального и анатомического состояния верхних .мочевых путей) производят оперативное вмешательство на задней части мочеиспускательного канала, а при необходимости — на терминальных отделах мочеточников. В некоторых случаях под защитой нефростом возможна одновременная операция на обоих мочеточниках.
