Нефроптоз. Лечение

Поскольку число больных нефроптозом значительно, а процент нуждающихся в оперативном лечении сравнительно невелик, возникает вопрос: всегда ли нефроптоз требует кровавого вмешательства с целью лечения либо надо ждать его осложнений и лишь при их
наличии осуществлять нефропексию, либо нефропексия должна быть мерой профилактики этих серьезных осложнений?

Бондаж при нефроптозе

Применение широко распространенного консервативного метода лечения нефроптоза не приводит к излечению больных. Наружная фиксация почки (почечный бандаж) лишь облегчает состояние больных женщин на короткое время, а при отсутствии строгих показаний к этому виду лечения приносит вред, делая больных инвалидами. На бесполезность и обременительность бандажей и поясов указывали еще Н. М. Бенисович (1897), В.П.Вознесенский (1927), Р. М. Фронштейн (1942), А.Я.Абрамян (1959). Даже горячий сторонник применения бандажа при опущенной почке Б. П. Попов (1959) был вынужден признать, что ношение его увеличивает слабость мышц живота, способствует атрофии мускулатуры брюшного пресса и тем самым ослабляет один из наиболее важных физиологических факторов фиксации почки. Так, по данным нашей клиники, из 362 больных, носивших бандаж, только у 13,6% он давал положительный эффект на протяжении 2 лет; остальные вынуждены были отказаться от ношения бандажа уже на первом году.

Оперативное лечение

Далеко не всегда хорошие результаты дает и оперативное лечение. Иногда операция, наоборот, ухудшает состояние больного, делает его нетрудоспособным. В связи с этим увлечение нефропексией сменилось разочарованием в ней.

В 60-х годах в связи с внедрением в хирургию аллопластических материалов вновь стали широко применять нефропексию различными синтетическими материалами, поскольку считалось, что прежние неудачи в лечении нефроптоза были связаны с недостаточно прочной фиксацией патологически подвижной почки. Однако, как ни индифферентны эти материалы (капрон, нейлон, тефлон, перлон и т.п.), даже в небольшом количестве помещенные в живую ткань, они вызывают воспалительный процесс и образование плотных рубцов в окружности почки. Рубцы делают ее неподвижной, изменяют направление оси почки, что в конечном итоге не может не сказаться на ее функции. Кроме того, создается возможность для образования свищей. Возникающий вокруг почки соединительнотканный панцирь приводит к значительным техническим трудностям при повторной операции, создает возможности для развития тяжелой артериальной гипертензии. В нецелесообразности применения синтетических материалов мы могли убедиться при наблюдении за больными, оперированными в других лечебных учреждениях.

Что касается установления показаний к операции и оценки ее эффективности, то единого мнения нет. Многочисленность оперативных методов говорит о малой эффективности большинства из них и неправильном определении показаний к операции. Субъективизм объясняется недостаточной изученностью патогенеза нефроптоза и отдаленных результутов его лечения.

Проанализировав патогенез осложнений нефроптоза, мы на основании литературы и собственных наблюдений смогли ответить на вопрос о показаниях к тому или иному виду лечения нефроптоза. Мы считаем, что консервативное лечение показано только в тех случаях патологической подвижности почки, когда нет осложнений. Лечение начинают консервативными методами. Если опущение почки было вызвано резким похуданием, то врач назначает усиленное питание (с преобладанием мучных и сладких блюд) с целью увеличить толщину жировой капсулы почки и вернуть почку в нормальное положение. При свободной подвижности опущенной почки, легко уходящей в подреберье при надавливании на нее, по назначению врача может быть применен почечный бандаж, который заказывают индивидуально, по мерке в специальной мастерской. Надевать почечный бандаж следует в лежачем положении, лучше всего сразу после сна, когда «блуждающая» почка находится в максимально высоком положении.

Физические упражнения при нефроптозе

В комплекс консервативного лечения нефроптоза входит также лечебная физкультура: упражнения, направленные на восстановление тонуса передней брюшной стенки и повышение внутрибрюшного давления, что способствует возвращению почки в ее нормальное положение.
Вопрос о показаниях к операции должен решаться на основании индивидуальной оценки характера симптомов осложнений и связи их с опущением почки, с учетом данных объективного исследования анатомического и функционального состояния других органов.

Анализ течения заболевания у 655 наших больных позволил выделить основные показания к оперативному лечению нефроптоза. Показанием к оперативному лечению нефроптоза являются следующие его проявления и
осложнения: боли, лишающие больную трудоспособности, пиелонефрит, вазоренальная артериальная гипертензия форникальные кровотечения. Изложенные соображения по поводу нефроптоза и его осложнений, по нашему мнению, позволяют более правильно систематизировать показания к нефропексии, сделать эту операцию более обоснованной, т.е. считать ее методом выбора при лечении пиелонефрита, вазоренальной артериальной гипертензии и фррникального кровотечения, когда причиной их возникновения является патологическая мобильность почки. При оперативном лечении нефроптоза, по нашему мнению, необходимо прочно фиксировать почку, но в то же время сохранить в полном объеме присущую ей физиологическую подвижность.

Всем этим требованиям отвечает методика нефропексии, предложенная А.
В наших наблюдениях положительные результаты данной операции достигнуты у большинства (более 90%) больных, перенесших нефропексию.
Итак, нефропексии должна производиться в тех случаях, когда наблюдаются боли, лишающие больного трудоспособности, пиелонефрит, вазоренальная артериальная гипертензия, форникальное кровотечение. Нефропексия должна быть произведена своевременно, когда патологические изменения в опущенной почке еще являются обратимыми и функция органа, нарушающаяся при его опущении, восстанавливается при возвращении почке нормального физиологического положения.

Большое значение для успеха нефропексии имеет предоперационная подготовка. Она должна включать противовоспалительное лечение при наличии пиелонефрита, гипотензивную терапию при артериальной гипертен-зии. Обучение больных до операции умению совершать акт мочеиспускания лежа на спине дает возможность избежать необходимости выпускать мочу катетером в послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде мы считаем обязательным строгий постельный режим в положении на спине с приподнятым ножным концом кровати в течение 2— 3 нед. Во избежание натуживания при дефекации используют легкие слабительные и микроклизмы. Необходимо продолжать противовоспалительную, гипотензивную и гемостатическую терапию, а в дальнейшем в обязательном порядке проводить лечебную гимнастику и тщательное лечение осложнения нефроптоза — пиелонефрита или артериальной гипертензии.

В отдаленном послеоперационном периоде эти больные должны находиться под диспансерным наблюдением и на 3—6 мес освобождаться от тяжелой физической работы.

Ранняя и правильно выполненная нефропексия является единственным средством профилактики развития пиелонефрита и артериальной гипертензии у этих больных.

При соблюдении перечисленных выше условий нефропексия дает положительные результаты. Она позволяет избавить больных от мучительных страданий и полностью восстановить трудоспособность. Анализ отдаленных результатов подтверждает, что нефропексия по Пытелю -Лопаткину, при которой создается как бы новая почечная связка, обеспечивает надежность фиксации и в то же время сохранение физиологической подвижности почки в продольном и поперечном направлениях в отличие от большинства других методов, в том числе нефропексии мышечным лоскутом по Ривуару, при которых почку фиксируют к XII ребру и лишают физиологической подвижности.

Итак, методы лечения нефроптоза разнообразны и достаточно эффективны, однако они более действенны в начале болезни, до развития стойких осложнений опущения почки (хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия). Для раннего распознавания опущения почки требуется немедленное обращение к урологу при появлении названных выше признаков заболевания.

Беременность при нефроптозе

При решении вопроса о возможности беременности и родов у женщины с нефроптозом, сопровождающимся перечисленными проявлениями и осложнениями, при которых показана нефропексия, последняя должна быть произведена до разрешения иметь потомство. Восстановление физиологического положения почки обеспечивает нормальное течение беременности и родов и служит мерой профилактики усугубления нефроптоза и его осложнений, чему беременность может способствовать вследствие дальнейшего ослабления тонуса передней брюшной стенки и околопочечных связок.

Профилактика нефроптоза.

Для предупреждения нефроптоза женщинам следует уделять особое внимание устранению резких физических усилий и хронических, постоянно травмирующих и способствующих нефроптозу факторов: повторных травм почечной области, длительной физической работы в вертикальном или полусогнутом положении тела, постоянного сотрясения туловища.
Меры профилактики нефроптоза наиболее важны во время беременности и после родов. В эти периоды следует полностью исключить тяжелые физические нагрузки, работу, связанную с натуживанием, напряжением брюшного пресса. Вместе с тем необходимо регулярно выполнять легкие физические упражнения с целью укрепления мышц передней брюшной стенки. Указанные упражнения особенно важны для профилактики нефроптоза в первые недели и месяцы после родов, когда происходит сокращение матки и начинает восстанавливаться тонус передней брюшной стенки.

Рекомендуется также ношение бандажа, корсета, эластического пояса. Эти меры в период, когда еще недостаточно восстановился тонус мышц передней брюшной стенки, как бы заменяют его, предотвращают резкое снижение внутрибрюшного давления, которое может способствовать развитию опущения почки.

Важное значение для предупреждения нефроптоза у женщин имеет контроль за массой тела, особенно при астенической конституции, так как при этом угол между впереди- и позадипочечными фасциями обычно более глубокий, а жировая капсула почки развита сравнительно мало. Женщинам астенического телосложения с целью профилактики нефроптоза следует рекомендовать увеличение массы тела.

Вред похудания

Женщинам, которые с целью похудания подвергают себя жестокой диете, следует напомнить, что уменьшение массы тела ниже нормальной чревато нежелательными последствиями, в том числе нефроптозом.
При выполнении всех приведенных выше рекомендаций, гармоническом физическом развитии организма женщины, нормальных условиях труда и отдыха, рациональном питании профилактика нефроптоза у женщин вполне возможна.