Апостематозный нефрит
Cреди видов острого гнойного пиелонефрита принято выделять апостематозный (гнойничковый) нефрит, встречающийся за последние годы среди урологических и хирургических больных намного чаще, чем прежде. Большинство урологов и морфологов связывают развитие этого заболевания с гнойным поражением клубочкового аппарата почки. По их мнению, при апостематозном нефрите микроорганизмы проникают в почку гематогенным путем из гнойного очага инфекции в организме (фурункул, гнойный отит, флегмона, мастит, гайморит и т. д.). При этом патогенные микробы (чаще всего стафилококк) попадают в почку в виде инфекционных эмболов и задерживаются главным образом в клубочках (явления эмболического гломерулита), а также в концевых сосудах почки. Отсюда идет образование мдашарных гнойничков; такие гнойнички располагаются в корковом слое почки, часто непосредственно на ее поверхности, под фиброзной капсулой. Однако процесс не ограничивается поражением только клубочков почки. Одновременно происходит оседание бактерий в концевых артериях почки, венозных капиллярах, оплетающих канальцы, и образование множественных инфильтратов и гнойничков в межуточной ткани, распространяющихся по ней к поверхности почки. При этом гнойнички на поверхности почки образуются значительно позднее воспалительных инфильтратов в межуточной ткани. Таким образом, апостематозный нефрит следует рассматривать как одну из более поздних стадий острого пиелонефрита.
При нарушении пассажа мочи и венозного оттока из почки развитие апостематозного нефрита происходит несколько иначе. В этих случаях в патогенезе большую роль играет нарушение венозного оттока из почки, связанное со сдавлением почечных вен перерастянутой почечной лоханкой вследствие стаза в ней мочи. Бактерии задерживаются в этом случае в первую очередь в мелких венозных капиллярах мозгового и коркового слоев почки, проникают в окружающую межуточную ткань и вызывают там образование воспалительных инфильтратов. Возникновению гнойничков на поверхности почки во многом способствует венозный застой, приводящий к отклонению кровотока в сторону концевых вен почки, в частности звездчатых вен, по которым осуществляется отток венозной крови из субкапсулярного пространства и из самых поверхностных слоев коркового вещества почки. В силу этого инфекция может проникать на поверхность почки и в субкапсулярное пространство, приводя к образованию гнойничков. Аналогичным образом возникают гнойнички при восходящем остром пиелонефрите.
Почка, пораженная апостематозным нефритом, увеличена, имеет сине-багровый цвет, на поверхности ее множественные гнойнички серо-желтого цвета, различных размеров, местами сливающиеся между собой. Эти гнойнички особенно хорошо видны после удаления фиброзной капсулы почки.
Клиническая картина апостематозного нефрита весьма сходна с пиелонефритом и отличается от нее более тяжелым септическим состоянием больного, высокой, гектического характера температурой, с ознобами и потом, недомоганием, потерей аппетита и токсикозом. Нередки признаки поражения центральной нервной системы в виде возбуждения или апатии и сонливости, тошноты и рвоты, мучительных головных болей. Позднее появляется иктеричность кожных покровов, указывающая на септическое состояние и угнетение функции печени.
С целью диагностики апостематозного нефрита необходимо применять все перечисленные выше методы исследования. При пальпации нередко удается прощупать увеличенную и резко болезненную почку. Всегда отмечаются напряжение мышц брюшной стенки и поясницы на стороне поражения и резко положительный симптом Пастернацкого. В анамнезе имеется указание на наличие в настоящее время или в недалеком прошлом гнойного очага в организме. Подозрение на развитие апостематозного нефрита должно также возникать при упорном, длительном течении острого пиелонефрита, вызванного стафилококковой инфекцией и не поддающегося консервативному лечению. При этом функциональные, рентгенологические, а также лабораторные методы исследования далеко не всегда позволяют выявить какие-либо отклонения от нормы. Наиболее ранним признаком поражения почки может быть высокая степень бактериурии, а позднее — пиурия с наличием большого количества активных лейкоцитов.
Если антибактериальное лечение не приводит к улучшению общего состояния больного и нормализации температуры, медлить с оперативным вмешательством нельзя. Операция должна заключаться в декапсуляции почки и дренировании паранефрального пространства с целью создания условий для оттока гноя и улучшения крово-и лимфообращения в почке, а при наличии препятствия к оттоку мочи из почечной лоханки — в дренировании ее с помощью нефростомии или пиелостомии или устранении препятствия (удаление камня). В дальнейшем должна проводиться интенсивная антибактериальная терапия до полного выздоровления.
