Хронический пиелонефрит
По статистикам патологоанатомов хронический пиелонефрит обнаруживают в 6—30% всех вскрытий, однако прижизненно диагноз устанавливают лишь у 15—30% больных, что является следствием чрезвычайной бедности общеклинических симптомов заболевания.
У некоторых больных хронический пиелонефрит развивается в результате перехода острого пиелонефрита в хроническую стадию. Этому способствуют рецидивы острого пиелонефрита, вызванные нарушением проходимости мочевых путей, наличием конкремента или другого урологического заболевания. Иногда рецидивы возникают в связи с наличием постоянного инфекционного очага, расположенного вне мочевой системы. Возможна также реинфекция из мочевых путей. У больных хроническим пиелонефритом признаки воспалительных изменений в мочевых путях отсутствуют. Болезнь с самого начала представляет собой вяло текущее неспецифическое воспаление почки и почечной лоханки. В большинстве случаев заболевание обнаруживают много лет спустя при случайном исследовании мочи либо при детальном обследовании больного в связи с гипертонией, симптомами почечной недостаточности или почечнокаменной болезнью.
Установлено, что хронический пиелонефрит чаще всего возникает в детском возрасте. В дальнейшем у девочек заболевание характеризуется весьма своеобразным и закономерным течением. Болезнь проявляется периодическим повышением температуры, чаще всего субфебрильного типа, головными болями, слабостью, недомоганием, снижением аппетита, дизурией, тупыми болями в пояснице. Периодически эти симптомы исчезают и заболевание принимает скрытую, латентную форму. Обострение пиелонефрита возникает в первые дни после замужества и протекает обычно под диагнозом «дефлорационный цистит», а в период беременности — в виде так называемого пиелита беременных. После беременности и родов, в связи с восстановлением нормального пассажа мочи, болезнь вновь принимает бессимптомное течение. В воспалительный процесс вовлекаются все новые участки почечной паренхимы, что приводит к постепенной гибели почек и возникновению хронической почечной недостаточности или осложнений данного заболевания (почечно-каменной болезни, нефрогенной гипертонии). Лечение далеко зашедшего хронического пиелонефрита представляет исключительно большие трудности и весьма часто неэффективно. В силу этого важное значение приобретает своевременное выявление больных хроническим пиелонефритом.
Для хронического пиелонефрита характерна полиморфность и очаговость поражения почки, т. е. одновременно имеются и рубцовые очаги, и участки неизмененной почечной паренхимы, а также фокусы воспаления в различных стадиях развития. Часто бывает поражена только одна почка. При хроническом пиелонефрите воспалительный процесс распространяется по интерстициальной ткани почки и повреждает главным образом тубулярную систему. Атрофия канальцев наступает вследствие инфильтрации и рубцевания интерстициальной ткани между ними. Слизистая оболочка лоханки бывает фиброзно измененной и утолщенной. Позже одновременно с гибелью дистальных отделов нефронов возникают продуктивный эндартериит, гиперплазия средней оболочки сосудов и склероз артериол. Только в терминальной стадии болезни в патологический процесс постепенно вовлекаются клубочки. В результате разрастания соединительной ткани на месте воспалительных инфильтратов на поверхности почки образуются рубцовые втяжения, между которыми сохранившиеся нормальные участки почечной ткани образуют выпячивания в виде долек.
Исходом хронического пиелонефрита является пионефроз или сморщивание почки в зависимости от степени нарушения пассажа мочи. Стойкое нарушение оттока мочи из почечной лоханки способствует более бурному течению пиелонефрита в почке и почечной лоханке и развитию деструктивных изменений в паренхиме (пионефроз). Кроме того, окклюзия мочеточника приводит к скоплению мочи и гноя в почечной лоханке и увеличению размеров почки. Удовлетворительный пассаж мочи или восстановление проходимости мочеточника при хроническом пиелонефрите обеспечивают свободный выход гноя из лоханки. В этом случае развивается пиелонефритическое сморщивание почки.
Течение хронического пиелонефрита с исходом в сморщивание почки делят на четыре стадии. В первой стадии хронического пиелонефрита имеется равномерная атрофия собирательных канальцев и диффузная лейкоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани. Клубочки почки хорошо сохранены.
Во второй стадии хронического пиелонефрита атрофия канальцев выражена в еще большей степени. Отмечается уменьшение воспалительной инфильтрации и разрастание соединительной ткани. Значительное количество канальцев имеет расширенный просвет и выполнено коллоидной массой. Начинается гиалинизация клубочков.
В третьей стадии хронического пиелонфрита отмечается гибель многих клубочков. Преобладающее большинство канальцев резко расширено, выстлано низким недифференцированным эпителием и выполнено коллоидной массой. Гистологическая структура в этой стадии хронического пиелонефрита весьма напоминает строение щитовидной железы, в связи с чем данную картину пиелонефритически сморщенной почки принято называть «щитовидной почкой».
В четвертой стадии хронического пиелонефрита происходит гибель большинства канальцев и клубочков почки. Разросшаяся соединительная ткань становится бедной сосудами, бледной и плотной, резко сокращается в размерах и почка превращается в конгломерат плотных рубцов с небольшими островками функционирующей паренхимы.
Раннее повреждение тубулярной системы и вовлечение Клубочков в воспалительный процесс лишь в терминальной стадии обусловливают функциональную характеристику почек. при хроническом пиелонефрите: нарушение концентрационной способности почек выражено намного сильнее, чем нарушение клубочковой фильтрации.
Диагностика хронического пиелонефрита.
Диагностика хронического пиелонефрита трудна. Обусловлено это тем, что у многих больных хронический пиелонефрит длительное время протекает латентно. В силу этого весьма важное значение приобретает своевременное выявление хронического пиелонефрита в скрытой фазе. Наиболее частыми признаками хронического пиелонефрита являются пиурия и бактериурия. Поэтому исследование мочи играет основную роль в распознавании хронического пиелонефрита. Однако наличие микробов в моче еще не говорит об инфекционном процессе в почках или мочевых путях. Микробы могут находиться в моче совершенно здоровых людей в результате загрязнения мочи микрофлорой, постоянно вегетирующей в мочеиспускательном канале. При этом количество микробов в моче бывает, как правило, незначительным и не превышает 10 000 в 1 мл. Только наличие 100 000 и более микробов в 1 мл мочи указывает на инфекцию в почке или мочевых путях. Поэтому в диагностике хронического пиелонефрита большое значение придают определению степени бактериурии.
Большую помощь в диагностике хронического пиелонефрита оказывает определение количества лейкоцитов в моче. О пиурии принято говорить тогда, когда в осадке мочи имеется 6 лейкоцитов и более в поле зрения. Известно, что обычными методами исследования осадка мочи выявить пиурию не всегда удается. Поэтому при подозрении на хронический пиелонефрит необходимо определять наличие пиурии и степень ее по методу Каковского—Аддиса (содержание лейкоцитов в суточной моче), Амбюрже (количество лейкоцитов, выделяющихся с мочой за 1 минуту), Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл мочи). Однако эти способы, а также определение степени бактериурии не позволяют установить источник пиурии, каковым может быть как почечная паренхима, так и любой участок мочевых путей и половых органов. Поэтому большое значение придают исследованию морфологических особенностей лейкоцитов мочи (выявлению клеток Штернгаймера—Мальбина и активных лейкоцитов). Лишь обнаружение в моче так называемых активных лейкоцитов, проникающих в нее из очага воспаления в почечной паренхиме, позволяет говорить о пиелонефрите.
В тех случаях, когда эти методы не выявляют скрытой пиурии, следует применять провокационные (пирогенный или преднизолоновый) тесты. Внутривенное введение 30—40 мг преднизолона провоцирует выход в мочу «живых», активных лейкоцитов из очага воспаления в почечной паренхиме. Преднизолоновый тест следует считать положительным в случае выделения с мочой после введения преднизолона за 1 час более 400 000 лейкоцитов при условии наличия в осадке мочи значительного количества активных лейкоцитов.
Поскольку при хроническом пиелонефрите в основном поражается канальцевый аппарат и отмечается значительное снижение его функции по сравнению с функцией клубочков, у больных имеются цолиурия и гипоизостенурия. У больных хроническим пиелонефритом бывает нарушено выделение индигокармина пораженной почкой. Известное диагностическое значение имеет определение функционального состояния парциальных функций почек при помощи клиренстестов.
Изотопная ренография позволяет судить о функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей, а скеннирование содействует выяснению некоторых морфологических особенностей почки при пиелонефрите. С помощью этих методов у 72% больных хроническим пиелонефритом удается установить в пораженной почке неравномерное нарушение кровообращения, секреторной функции канальцев и экскреции, у 7% больных — уменьшение размеров почки.
Изменения со стороны сосудов при хроническом пиелонефрите и соответственно этому стадию его развития можно установить при помощи почечной ангиографии. По ангиографическим признакам различают три стадии хронического пиелонефрита. Первая стадия хронического пиелонефрита характеризуется уменьшением числа мелких ветвей сегментарных артерий вплоть до полного их исчезновения. Крупные сегментарные артерии короткие, конически суженные к периферии и почти не имеют ветвей; они напоминают вид «обгорелого» дерева. Для второй стадии хронического пиелонефрита характерно диффузное сужение артериального дерева всей почки. Почечная артерия обычно уже артерии здоровой почки. Мелкие ветви междолевых артерий отсутствуют. Нефрограмма имеет неровные контуры и негомогенную тень в области коркового вещества почки. Размеры ее уменьшены. Третьей стадии соответствует сморщенная почка: резкое сужение всех ее сосудов, их деформация и уменьшение количества. Размеры почки значительно уменьшены, а контуры неровные. Для диагностики хронического пиелонефрита применяется также урокимо-графия, а в последние годы и урокинематография, которые позволяют установить значительное ослабление и даже отсутствие моторной функции верхних мочевых путей.
Следует помнить, что в начальных стадиях развития хронического пиелонефрита ни один из указанных выше методов исследования не является абсолютно доказательным, в силу чего необходимо всегда при подозрениях на данное заболевание проводить тщательное обследование больного с применением всего комплекса лабораторных, функциональных, рентгенологических и других методов исследования, вплоть до почечной ангиографии и пункционной биопсии почек.
