Стеноз почечной вены
К аномалиям структуры почечных вен относится стеноз почечной вены. Этот порок может быть как врожденным, так и приобретенным, постоянным и ортостатическим, обусловленным изменениями самих почечных вен или артерий, сдавливающих почечную вену. Венозный застой в почке, переполнение форни-кальных сплетений, экстраорганная венозная коллатеризация составляют патофизиологическую основу для развития симптомокомплекса, которым проявляется стеноз почечной вены (протеинурия, варикоцеле, дисменорея).
Гематурия, как правило, отмечается при стойкой венной гипертензии, обусловленной постоянным стенозом вены. Сочетание варикоцеле и гематурии характерно для стойких форм стенотической деформации почечной вены. В большинстве случаев стеноз почечной вены определяется слева. Сторона поражения и вид симптома связаны с различием в эмбриогенезе вен правой и левой почки. Правостороннее поражение, как правило, проявляется гематурией и очень редко — варикоцеле. Причинами нарушения венозного оттока из правой почки могут быть множественные почечные артерии, сдавливающие почечную вену, а также патологическая подвижность почки, при которой почечная вена деформируется, подвергаясь скручиванию и удлинению. Для правостороннего варикоцеле, помимо названных причин, нарушающих отток по правой почечной вене, необходимой анатомической предпосылкой является впадение правой вены яичка в правую почечную вену. При левостороннем поражении чаще выявляются как варикоцеле, так и гематурия. При двусторонних поражениях почечных вен у мужчин чаще отмечается двустороннее варикоцеле, у женщин — дисменорея.
Для диагностики нарушения венозного почечного оттока определенную ценность имеют результаты лабораторных исследований. При этом удается обнаружить признаки венозного застоя в почке (протеинурию, цилиндрурию, эритроцитурию) и отличить венозный застой в почке от других заболеваний со сходными проявлениями, в частности, от гломерулонефрита, туберкулеза почки, заболеваний крови, печени и др. По нашим данным, при постоянном стенозе протеинурия наблюдается у 32,5 % больных, эритроцитурия (гематурия) —у 36,25 %, цилиндрурия и протеинурия — у 3,75 % больных.
Решающим этапом диагностики стенотических поражений почечных вен является реновазография, которая позволяет не только выявить сужение почечной вены или ее ветвей, но и выяснить этиологию стеноза. Для этого необходимо соблюдение следующей последовательности почечной ангиографии: 1-й этап — брюшная аортография в ортостазе (при необходимости в клиноста-зе); 2-й этап — почечная венография в орто- и клиностазе. При интерпретации обнаруженных изменений почечных вен следует учитывать закономерности развития ренокавального участка венозной системы, разницу в эмбриогенезе вен левой и правой почек, тесную анатомическую близость артериальных и венозных стволов. При необычном количестве стволов, расположении траектории, угле отхождения это может приводить к так называемым артериовеноз-ным конфликтам и, следовательно, к стенозированию почечной вены (множественные почечные артерии или вены, артериальный аортомезентериальный «пинцет», необычное отхождение артерий яичек).
Лечение стенотических поражений почечной вены зависит от характера венозного поражения. Оно может быть консервативным (гемостатическая терапия) и оперативным (венозный анастомоз, перевязка венозной ветви, нефропексия, антевазальная пластика мочевых путей). Перевязка и пересечение
левой вены яичка прерывают венозный почечно-яичковый рефлюкс и ликвидируют варикоцеле. При данной патологии применяют операцию по Иванисевичу или Н. А. Лопаткину (наложение проксимального тестикуло-илиакального венозного анастомоза).
Яичковую вену пересекают в нижней ее трети. При этом прекращается рефлюкс крови в гроздевидное сплетение. Проксимальный (почечный) конец вены анастомозируют с левой общей подвздошной веной, сохраняя ренокавальный анастомоз. Дистальный (яичковый) конец соединяют с большой подкожной веной бедра, которую предварительно пересекают в верхней трети и проводят в подкожном туннеле вверх, навстречу яичковой вене (венозные тестикуло-илиакальный и сафено-тестикулярный анастомозы).
