Аномалии расположения и формы почек
В некоторых случаях в эмбриональный период первичная почка не перемещается из таза в поясничную область и не наступает поворота ее вокруг своей оси. Такая почка называется дистопированной. В зависимости от ее расположения различают торакальную, поясничную, подвздошную и тазовую дистопию. Чем ниже расположена почка, тем больше нарушен процесс ее ротации.
В классификации аномалий почек дистопии почек по отношению к скелету объединены в одну группу с дистопией почек по отношению друг к другу (перекрестная дистопия).
Аномалии расположения почек по отношению к скелетным образованиям, по отношению друг к другу имеют много общего с точки зрения эмбриогенеза органа. Клинические проявления, подход к выбору методов диагностики и лечения этих двух видов аномалий во многом идентичны. Главным отличительным признаком сращенных почек является их неправильное положение в отношении скелета и друг друга.
Дистопия почки может быть одно- и двусторонней. Эмбриональную задержку почки на необычном месте (тазовая, подвздошная, поясничная) принято называть гомолатеральной дистопией, перекрестную — гетеролатеральной.
Эмбриологическая миграция почки может задерживаться вследствие — нескольких причин, в частности, нарушения роста мочеточника, а также роста и редукции сосудов, в силу чего почка остается фиксированной теми сосудами, которые обеспечивали ее кровоснабжение на ранних этапах развития.
Так как процессы восхождения и ротации почек взаимосвязаны, дистопированная почка всегда ротирована кнаружи. Чем ниже дистопия, тем вентральнее расположена почечная лоханка.
Крайне редко встречается внутригрудная дистопия почки, когда почка при восхождении вверх не останавливается в поясничной области, а поднимается выше и располагается над диафрагмой или в плевральной полости. При таком «избыточном восхождении» почка лежит в диафрагмальнои грыже или порок развития сопровождается релаксацией диафрагмы.
Дистопия почки встречается с частотой 1 : 600. По нашим данным, дистопия встречается в 2—3 раза чаще слева, чем справа, и чаще бывает у мужчин. С дистопией почки нередко сочетаются другие пороки.
В 14 % случаев при этой аномалии наблюдается дистопия врожденно единственной почки.
Макроскопически дистопированная почка отличается выраженной дольчатостью, которая часто сохраняется на протяжении всей жизни. Такая почка часто уплощена в переднезаднем направлении.
Иногда она имеет овальную, грушевидную или неправильную форму. Размеры ее уменьшены, лоханка расположена на передней поверхности, а чашки обращены в сторону позвоночного столба. Мочеточник у торакальной дистопиро-ванной почки длиннее обычного. При поясничной, подвздошной и тазовой дистопии он, как правило, короткий, прямой, несколько шире нормального. Сосуды дистопированной почки расположены более низко: их источником могут быть брюшная аорта, бифуркация аорты, общие подвздошные и подчрев-ные артерии. Они обычно короткие, что ограничивает смещаемость органа. В норме XII ребро пересекает левую почку примерно посередине, правую— ближе к верхнему полюсу. Правая почка не достигает XI ребра, а верхний полюс левой находится на его уровне или даже выше. В норме положение почек очень изменчиво, поэтому при установлении диагноза дистопии почки следует учитывать крайние варианты нормальной топики почек. Правая почка в 36,4 % случаев расположена между XII грудным позвонком и II поясничным; левая — между XII грудным и II поясничным (26,4 %) или XII грудным — III поясничным (42,8 %). Если почка находится выше или ниже указанных крайних границ, можно предполагать дистопию почки. При тазовой дистопии почка расположена ниже лобкового симфиза, при подвздошной — ниже гребня подвздошной кости, при поясничной — между II поясничным позвонком и крылом подвздошной кости. При подвздошной дистопии почка обычно имеет более плоскую форму, а околопочечная клетчатка отсутствует. Столь приблизительное определение вида дистопии нередко приводит к неправильной диагностике. Поэтому необходим стабильный критерий. Таким, по нашему мнению, может быть уровень отхождения почечных артерий. Анализ более чем 2000 аортограмм показал, что в норме почечная артерия берет начало на том или ином уровне I поясничного позвонка.
Дистопия бывает простой, или гомолатеральной, когда почка располагается на своей стороне, но выше или ниже нормального положения. При гете-ролатеральной дистопии одна из почек перемещается на противоположную сторону. Дистопированная почка чаще всего находится ниже нормально расположенной. Ее мочеточник открывается в мочевом пузыре на обычном месте, независимо от того, есть сращения между основной почкой и дистопированной или нет их. Этим отличаются сращенные почки при гетеролатеральной дистопии от удвоенных. По нашим данным, гетеролатеральная дистопия встречается в 12 раз реже, чем гомолатеральная. В 80 % случаев при гетеролатеральной дистопии почки срастаются противоположными полюсами. В 4 % случаев встречается гетеролатеральная дистопия врожденно единственной почки. Д. Д. Мурванидзе и соавторы (1978) описали гетеролатеральную дистопию добавочной почки.
Дистопия почки может быть одно- или двусторонней. Степень дистопии каждой из почек может быть разной. Дистопия одной из почек часто сочетается с различными аномалиями противоположной почки.
При поясничной дистопии почка чаще всего имеет правильную форму, несколько вытянута по длине. Соответственно вытянуты, удлинены чашки и лоханка. При подвздошной и (особенно) тазовой дистопии почка уменьшена, имеет более овальную или округлую форму. Почечная лоханка мала, чашки меньше, чем в нормальной почке, и несколько гипоплазированы.
Кровоснабжение дистопированной почки определяется видом дистопии. Сосуды пояснично дистопированной почки, как правило, расположены нормально, но нередко бывают удвоенными и всегда берут начало от аорты на уровне от II поясничного позвонка до бифуркации аорты. Если почка лежит выше крестца или в полости таза, сосуды могут отходить от общей и наружной подвздошной, средней крестцовой или нижней подчревной артерии. Если почка смещена далеко влево, крупный артериальный сосуд может идти справа или слева. Артерии сопровождаются соответствующими венами.
Высокая частота сочетания дистопии почки с пороками развития половых органов, противоположной почки, аномалиями других органов и систем объясняется тем, что период эмбрионального развития, в течение которого происходит миграция почки, достаточно длительный. В это время формируются и остальные системы организма. Неблагоприятные факторы, ведущие к дистопии, могут неблагоприятно сказываться и на их развитии.
Патологические процессы в аномальной почке наблюдаются значительно чаще, чем в нормально расположенной почке. На первом месте по частоте стоит пиелонефрит, затем — мочекаменная болезнь, гидронефроз. Чем ниже расположена почка, тем чаще она поражается, тем чаще нарушается ее структура. Структурные нарушения обусловлены дефектами развития почечной ткани, различными дисплазиями. В некоторых случаях они возникают вследствие необычной васкуляризации почечной ткани, перекреста мочеточника сосудами, его сдавления или перегиба над сосудами, сдавления мочеточника рядом расположенными органами. Определенную роль в нарушении уродинамики дистопированных почек играет отсутствие «дыхательных» движений почки.
Дистопированная почка (даже без заболевания) может быть причиной постоянной или периодической боли в соответствующей половине живота, поясничной области или крестце. В случае присоединения заболевания боль усиливается, появляются дизурия и поллакиурия. У женщин дистопированная почка может вызвать нарушение беременности или менструального цикла. Дис-топированную почку иногда ошибочно принимают за опухоль, аппендикулярные инфильтраты; ее проявления относят за счет гинекологических заболеваний. Дистопированные почки среди других аномалий почек и мочевыводящих путей стоят на первом месте по частоте ошибочно произведенных оперативных вмешательств. В литературе описаны случаи, когда удаляли врожденные единственные дистопированные почки в результате недостаточного предоперационного обследования. Они были приняты за опухоль органов брюшной полости, таза. Значительные изменения формы дистопированной почки, особенности ее кровоснабжения способствовали тому, что диагноз «опухоль» не подвергался сомнению при макроскопическом осмотре образования во время операции.
Так как дистопия почки часто сочетается с функциональной или морфологической неполноценностью контралатерального органа, необходимо всестороннее урологическое обследование больных с подозрением на опухоль органов брюшной полости или органов таза. Особенно сложной бывает дифференциальная диагностика в тех случаях, когда дистопированная почка пальпируется в виде неправильной формы образования, не определяемого на урограм-мах. При оценке рентгенограмм в таких случаях должно насторожить отсутствие изображения одной из почек. Слабая тень контрастного вещества в дистопированных почках, накладываясь на тень крыла подвздошной кости или позвоночного столба, бывает заметной лишь при тщательном изучении урограммы. Для профилактики ошибок при определении опухолевидного образования в животе и при отсутствии изображения одной из почек на урограмме необходимо принять все меры для выяснения состояния почки и дифференциации опухоли от дистопированной почки.
