Беременность и роды у женщин, перенесших операцию на сердце

Интенсивное развитие кардиохирургии в последние десятилетия, совершенствование техники операций, расширение показаний к ним и улучшение их результатов привело к значительному увеличению числа больных молодого и среднего возраста, перенесших хирургическое вмешательство на сердце, и сделало актуальной проблему материнства у женщин с оперированным.сердцем.

Прогноз беременности во многом зависит от стадии порока и функционального состояния жизненно важных органов и систем до хирургического лечения, эффективности самой операции, длительности периода от срока выполнения операции до наступления беременности.

Акушер-гинеколог в своей практической деятельности наиболее часто сталкивается с больными, оперированными по поводу ревматических и врожденных пороков сердца, и значительно реже — с больными, перенесшими перикардэктомию и имплантацию водителя ритма.
Наш опыт ведения более чем 500 беременных, оперированных по поводу различных пороков сердца, позволил сформулировать следующие основные принципы ведения беременности и родов у этих женщин.

В большинстве случаев хирургическое лечение порока сердца приводит к кардинальному улучшению состояния больной. При этом, однако, могут сохраняться изменения во многих функциональных системах, обусловленные длительно предшествовавшим нарушением кровообращения. Хирургическое лечение не излечивает ревматизм, повторные обострения которого могут приводить к ухудшению результатов операции. Можно считать, что больная, выписывающаяся из кардиохирургического стационара, остается терапевтической пациенткой, нуждающейся в длительном наблюдении и лечении (реабилитации) у кардиолога.

Течение беременности у оперированных женщин во многом зависит от вида перенесенного вмешательства, поэтому в кардиоаку-шерской клинике в практических целях удобно выделять три группы больных:

1) больные после митральной комиссуротомии;

2) больные после протезирования клапанов;

3) больные после коррекции врожденных пороков.

1. Митральная комиссуротомия. При хорошем эффекте операции и неактивной фазе ревматического процесса беременность протекает благоприятно и, как правило, не сопровождается недостаточностью кровообращения, нарушением сердечного ритма, гипоксией плода и другими осложнениями, развивающимися у женщин с пороками сердца.

Основным осложнением в отдаленные сроки после митральной комиссуротомии, наблюдающимся у беременных, является ресте-ноз, т. е. повторное формирование сужения левого предсердно-желудочкового отверстия в результате обострения ревмокардита. Ре-стеноз встречается в среднем у 15—20 °/о оперированных и значительно чаще возникает после неполного устранения порока.
При выраженном рестенозе состояние больных уже в ранние сроки беременности (и в еще большей степени после 28 нед) ухудшается: появляются или усиливаются одышка, сердцебиение, кашель, нередки кровохарканье, приступы сердечной астмы, отек легких, который создает реальную угрозу жизни женщины.

Нередко причиной декомпенсации у больных, перенесших митральную комиссуротомию, является обострение ревматизма, остаточные нарушения функции миокарда. Существенное значение имеет свойственная беременности гиперволемия.
У беременных с рестенозом значительно страдает плод (внутриутробная гипотрофия, гипоксия), что связано с недостаточностью кровообращения и нарушением фетоплацентарного кровотока.

Митральная комиссуротомия в целом может считаться операцией, востанавливающей репродуктивную функцию женщин, поскольку приводит к резкому улучшению состояния, уменьшению или исчезновению недостаточности кровообращения.

Противопоказания к вынашиванию беременности после митральной комиссуротомии: выраженный рестеноз, неудовлетворительный эффект комиссуротомии, мерцательная аритмия, наличие сопутствующих некорригированных пороков или выраженной травматической митральной недостаточности, текущий ревмокардит, недостаточность кровообращения ПА и следующих стадий.

При хорошем эффекте операции, стойкой нормализации гемодинамики и неактивной фазе ревматизма беременность допустима не ранее чем через 1 год после операции. Наиболее благоприятен период между 2-м и 5-м годом после операции.

При хорошем эффекте операции и неактивной фазе ревматизма беременные нуждаются лишь в тщательном наблюдении кардиолога (терапевта) и акушера-гинеколога в целях раннего выявления возможных есложнений.

В случае рестеноза и недостаточности кровообращения беременных ведут так, как беременных с первичным стенозом левого пред-сердно-желудочкового отверстия. При нарастании декомпенсации в малом круге (резкая одышка, кашель, кровохарканье, отек легких) решают вопрос о повторной митральной комиссуротомии. Прерывание беременности без хирургического лечения в этих случаях может способствовать еще более значительному ухудшению состояния больной. При хорошем эффекте повторной митральной комиссуротомии, неактивной фазе ревматизма, синусовом ритме и благоприятной акушерской ситуации роды ведут консервативно.

Выключение потуг показано при рестенозе второй и последующих стадий, мерцательной аритмии, выраженной митральной недостаточности, сопутствующем аортальном пороке, недостаточности кровообращения ПА и последующих стадий.

Операция кесарева сечения показана в случаях сочетания указанной кардиальной патологии, требующей выключения потуг с неблагоприятной акушерской ситуацией (узкий таз, ягодичное предлежание плода, сопутствующая акушерская патология).

2. Искусственные клапаны сердца. Беременные с искусственными клапанами сердца (митральным, аортальным, трехстворчатым) составляют особую группу тяжелых больных, у которых часто имеются глубокие органические поражения миокарда и других внутренних органов. Несмотря на эффективную хирургическую коррекцию порока, у них нередко сохраняются значительно увеличенные размеры сердца, кардиосклероз, мерцательная аритмия. У больных с протезами клапанов сердца очень выражены склонность к развитию септического эндокардита. Кроме того, у них могут возникать специфические осложнения отдаленного послеоперационного периода, к которым относятся следующие.

Артериальные тромбоэмболии — наиболее частое (у 8—20 % оперированных) и очень тяжелое осложнение, обусловленное образованием тромбов на инородном теле (протезе клапана) с их отрывом и заносом в сосуды мозга, почек, конечностей, селезенки.

Тромбоз искусственного клапана — более редкое (1—4 %), но крайне тяжелое осложнение, связанное с образованием тромбов
вокруг протеза, что затрудняет ток крови через его отверстие и свободные движения запирательного элемента.

Параклапанная недостаточность, отмечающаяся в 1,5—4 % случаев, обусловлена прорезыванием одного или нескольких швов, фиксирующих протез клапана к фиброзному кольцу.

Беременность у женщин с искусственными клапанами сердца в 65—70 % случаев сопровождается ухудшением состояния, наиболее частыми причинами которого являются активный ревматический процесс (не менее чем у половины женщин) и связанная с этим декомпенсация.

Тромбоэмболические осложнения всегда резко нарушают состояние больных и ухудшают прогноз беременности, являясь основной причиной материнской смертности.

У женщин с искусственными клапанами сердца часто наблюдаются осложнения беременности и родов. Среди них важное место занимает невынашивание беременности (самопроизвольные аборты и преждевременные роды), в генезе которого основная роль, как доказано, принадлежит постоянной антикоагулянтной терапии ку-мариновыми производными. Очень часто у больных отмечается анемия, являющаяся неблагоприятным фактором, особенно накануне родов, поскольку в сочетании с часто повышенной крово-потерей в родах способствует осложненному течению послеродового периода.

Примерно в 40 % случаев во второй половине беременности развивается поздний гестоз. Следует подчеркнуть, что нефропатия даже первой степени, сопровождающаяся умеренной артериальной гипертензией, значительно ухудшает состояние больных, способствует нарастанию декомпенсации.

Женщинам с протезированными клапанами сердца беременность противопоказана, что связано с исходной тяжестью состояния, необходимостью непрерывной антикоагулянтной терапии, которая, с одной стороны, полностью не устраняет угрозу тромбоэмболии, с другой — обусловливает опасность геморрагических осложнений у матери и плода, а также высокую частоту кардиологических и акушерских осложнений при беременности и в родах.

Вместе с тем, поскольку больные, к сожалению, нередко отказываются от прерывания беременности, практически полезно выделить ряд состояний, при которых риск беременности значительно возрастает и возникают абсолютные противопоказания: нарушения функции протеза,-недостаточность кровообращения НА и последующих стадий, септический эндокардит, кардиомегалия, мерцательная аритмия, тяжелые остаточные явления перенесенных тромбоэмболии, частые повторные обострения ревматизма после операции и текущий ревмокардит, наличие сопутствующих некорригированных пороков, состояние после многоклапанного протезирования.

Следует учесть, что беременность более благоприятно протекает в период от 2 до 4 лет после операции и у больных молодого возраста.
Особенности течения беременности определяют лечебную тактику у больных с протезированными клапанами сердца. Ее основные компоненты следующие:

1. Независимо от фазы ревматического процесса, необходимо проводить повторные курсы противоревматической терапии.
2. Лечение недостаточности кровообращения проводится по общим принципам и включает постельный (при тяжелой декомпенсации) или полупостельный режим, диету со значительным ограничением жидкости и поваренной соли, диуретические препараты, сердечные гликозиды, препараты калия, периферические вазодилата-торы, антиаритмические препараты по показаниям.

3. Постоянная профилактическая антикоагулянтная терапия — основной специфический элемент лечения беременных с протезами сердечных клапанов. Она проводится непрерывно всем больным, включая перенесших коррекцию аномалии Эбштейна. Препаратом выбора во время беременности является фенилин. Его применяют обычно по 0,03—0,09 г в день до достижения величины протромби-нового индекса 50—60 %• Принципиально важно, что для поддержания такого уровня его фенилин можно применять на протяжении всей беременности, включая первый триместр ее. За 2 нед до предполагаемого срока родов целесообразно заменить его антикоагулянтом прямого действия — гепарином, который вводят под контролем показателей системы свертывания крови.

В настоящее время оптимальным способом родоразрешения беременных с протезами сердечных клапанов являются роды через естественные родовые пути с обязательным выключением потуг во второй период родов; абдоминальное родоразрешение показано при: акушерских осложнениях; ягодичном предлежании плода; узком тазе (трудности для наложения щипцов); необходимости быстрейшего родоразрешения (плохо поддающаяся лечению декомпенсация, прогрессирование позднего гестоза) при неподготовленности родовых путей.

4. Коррекция врожденных пороков. При хорошем эффекте своевременно проведенной операции по поводу врожденного порока сердца беременность обычно протекает без особенностей, и исход ее благоприятен для матери и плода. Вместе с тем, у больных, перенесших сложные кардиохирургические вмешательства (коррекция тетрады Фалло, пластика межжелудочкового дефекта с высокой легочной гипертензией), нередко во время беременности появляются нарушения ритма (чаще всего экстрасистолия), которые, как правило, поддаются лечению.