Поздние токсикозы (гестозы) беременных

Термин токсикоз беременных, введенный в начале двадцатого века, не отражает сущности патологических процессов, характерных для данного состояния, и не соответствует современным представлениям о причинах их возникновения и патогенеза, поэтому справедливо ставится вопрос о его замене понятием гестоз.

Несмотря на большое количество публикаций в отечественной и зарубежной печати, посвященных изучению поздних гестозов беременных, частота этой тяжелой акушерской патологии и в настоящее время продолжает оставаться стабильно высокой.

Частота позднего гестоза беременных 30 лет тому назад колебалась в пределах от 2,23 до 10 %. Через 10 лет она составляла 3,6—11,5 %. И в последние 10 лет большинством исследователей не отмечается тенденции к снижению частоты поздних гестозов беременных. По данным В. Н. Серова и соавторов, она составляет 6,9—10 %.

Представляет интерес анализ частоты наиболее тяжелой формы позднего гестоза — эклампсии, а также материнской и перинатальной смертности при тяжелых формах позднего гестоза. Частота эклампсии, по данным В. И. Грищенко, В. Н. Ивченко и соавторов и других исследователей, составляет в среднем. 0,3 % по отношению к общему количеству родов. По данным зарубежных авторов , этот показатель колеблется в пределах от 0,2 до 1,4 %, составляя в среднем 0,54 %. Показатель материнской смертности при эклампсии равен 5,7—13,4 % . Отмечена некоторая-тенденция к ее росту.

Большинство авторов считают, что, несмотря на определенные успехи, достигнутые в профилактике перинатальной патологии при поздних гестозах, перинатальная смертность все еще остается высокой и колеблется в пределах от 3,8 до 9,5 %, при тяжелых формах гестозов она увеличивается более чем в 2 раза и достигает при эклампсии 30—40 %.

Поздний гестоз беременных может возникать при отсутствии предшествовавших наступлению беременности или развитию токсикоза заболеваний печени, мочевых органов, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

Гестозы этой группы получили условное название «первичных», или «чистых», токсикозов. Если гестоз возникает на фоне имеющихся у беременной функциональных или органических изменений в ряде органов и систем организма, он является «вторичным», или «сочетанным». Вторичные поздние гестозы беременных протекают более тяжело. Следует также отметить, что при наличии любого заболевания у беременной поздний гестоз в значительной степени ухудшает прогноз как для матери, так и для плода. С другой стороны, у женщин с заболеваниями внутренних органов при беременности значительно чаще возникают гестозы. В связи с этим понятна необходимость не только профилактики заболеваний в группе женщин — будущих матерей, но и своевременного выявления и лечения их до беременности.

Исследовательская группа ВОЗ в докладе «Гипертензивные нарушения при беременности» предлагает следующую классификацию гипертензивных и протеинурических нарушений, развивающихся во время беременности.

1. Артериальная гипертензия беременности — артериальная гипертензия без развития серьезной степени протеинурии (

а) после 20-й недели беременности;

б) во время родов и (или) на протяжении 48 ч после родов.

2. Неклассифицированная артериальная гипертензия при беременности — гипертензия, обнаруженная при первом измерении АД:

а) после 20-й недели беременности;

б) во время родов и (или) на протяжении 48 ч после родов. Этот тип артериальной гипертензии должен быть классифицирован как артериальная гипертензия беременности, если в постнатальный период АД нормализуется, хотя у некоторых больных может иметь место скрытая артериальная гипертензия, вызванная болезнью почек.

3. Протеинурия беременности — развитие значительной степени протеинурии (>0,3 г/л):

а) после 20-й недели беременности;

б) во время родов и (или) на протяжении 48 ч после родов.

4. Преэклампсия — развитие артериальной гипертензии беременности и значительной степени протеинурии:

а) после 20-й недели беременности;

б) во время родов и (или) на протяжении 48 ч после родов.

5. Эклампсия:

а) перед наступлением родов;

б) во время родов;

в) после родов.

6. Скрытая артериальная гипертензия или скрытая болезнь почек (например, у женщин, у которых гипертензия вначале возникала только во время беременности, АД было в норме в период между беременностями, но в последующие годы развилась стойкая артериальная гипертензия):

а) скрытая артериальная гипертензия;

б) скрытая болезнь почек;

в) другие известные причины артериальной гипертензии (например, феохромоцитома).

7. Ранее существовавшая артериальная гипертензия или болезнь почек (например, у женщин, относительно которых было известно, что они страдали таким заболеванием в период, предшествующий беременности):

а) ранее существовавшая артериальная гипертензия;

б) ранее существовавшая болезнь почек;

в) ранее существовавшие другие известные причины артериальной гипертензии.

8. Наложившаяся преэклампсия (эклампсия):

а) ранее существовавшая артериальная гипертензия с добавившейся к ней преэклампсией или эклампсией (утяжеление степени гипертензии с повышением диастолического АД до величины, по меньшей мере на 15 мм рт. ст. (2 кПа), превышающей уровень диастолического АД у больной в отсутствие беременности, сопровождающееся развитием протеинурии или усилением степени ее тяжести);
б) ранее существовавшая болезнь почек, осложнившаяся преэклампсией или эклампсией.

Термины «наложившаяся преэклампсия» и «эклампсия» следует использовать только в тех случаях, когда известно, что артериальная гипертензия имела место до беременности, или когда артериальная гипертензия выявляется в ранние сроки беременности, а протеинурия развивается в поздние сроки беременности.

Выделяя отдельно артериальную гипертензию и протеинурию в группе гестоз.ов, большинство зарубежных авторов при сочетании симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия), независимо от степени их выраженности, определяют подобное состояние как преэклампсию. Этим подчеркивается трудность определения степени тяжести гестоза.

В нашей стране принята классификация, включающая 4 клинические формы гестоза: водянку, нефропатию, преэклампсию и эклампсию. Некоторые авторы признают существование еще одной моносимптомной формы — «артериальной гипертензии беременных».