Тактика врача при тазовом предлежании плода
При тазовом предлежании плода важно определить тактику ведения беременности с момента установления диагноза тазового предлежания и до срока родов и избрать рациональный метод родоразрешения.
Тактика ведения беременности при установлении диагноза тазового предлежания (в срок 29—30 нед) должна быть направлена на исправление тазового предлежания плода на головное.
Основным условием для проведения корригирующей гимнастики при тазовом предлежании плода и выполнения наружного поворота его является отсутствие гипертонуса и спонтанной активности беременной матки (т. е. симптомов угрозы прерывания беременности).
Противопоказаниями к повороту плода на головку являются: Уродства плода, рубец на матке (после кесарева сечения или других операций, при которых производилось вскрытие полости матки, угроза прерывания беременности, возраст беременной 30 лет и более, бесплодие в анамнезе, поздний гестоз, артериальная гипертензия, отягощенный акушерский анамнез, предлежание плаценты, аномалии развития матки, миома матки, маловодие, много-водие, многоплодие, узкий таз, тяжелые экстрагенитальные заболевания и др.
Особого внимания, в плане перевода тазового предлежания в головное, заслуживает комплекс гимнастических упражнений, разработанных И. И. Грищенко и А. Е. Шулешовой (1968), И. Ф. Ди-кань (1961), В. В. Фомичевой (1979), Е. В. Брюхиной (1982).
Эффективность комплексов гимнастических упражнений обусловлена изменением тонуса мышц передней брюшной стенки и матки в результате раздражения, прежде всего механо- барорецепто-ров матки. С помощью гимнастических упражнений можно не только исправить тазовое предлежание плода, но и регулировать тонус и спонтанную активность матки (Е. В. Брюхина, 1982).
При высоком тонусе матки в случае отсутствия угрозы прерывания и в срок беременности 29—37 нед показано проведение гимнастических упражнений по методике И. Ф. Дикань. При низком или нормальном тонусе матки до срока беременности 33—34 нед осуществляют амбулаторное наблюдение, при сохранившемся до этого срока тазовом предлежании,— показана гимнастика по методике В. В. Фомичевой (которая до 37—38 нед беременности проводится в амбулаторных условиях). При неравномерном тонусе матки в срок беременности от 34 до 37—38 нед рекомендуются упражнения в коленно-локтевом положении по методике Е. В. Брюхиной.
По данным различных авторов, эффективность физических упражнений при исправлении тазового предлежания на головное составляет 76,3—94,5 % .
В отношении целесообразности проведения при тазовом предлежании плода профилактического наружного поворота его на головку единая точка зрения отсутствует. Сторонниками его выпол-1 нения являются И. И. Грищенко, А. Е. Шулешова (1968), В. Ф. Григорьев (1980), L. S. Stine и соавторы (1985), J. С. Morrison и соавторы (1986), P. Myerscough (1987) и др. Эффективность метода составляет 70—87 %•
Наружный профилактический поворот должен выполнять вра1 высокой квалификации в условиях стационара, где в случае необ-^ ходимости может быть произведено кесарево сечение. Мониторныц контроль за сердечной деятельностью плода следует осуществлять до поворота и в течение 1 ч после его выполнения. Оправдано на значение р-адреномиметиков при проведении наружного профилак тического поворота и осуществление его под контролем ультразву
кового исследования.
Если имеются противопоказания для исправления тазового предлежания на головное или попытка произвести поворот оказалась безуспешной, то при сохранении тазового предлежания в III триместре беременности целесообразно назначать комплекс медикаментозных препаратов, витаминов, способствующих профилактике аномалий родовой деятельности, а также рациональное питание, что позволяет уменьшить частоту рождения крупных детей.
Если после применения корригирующей гимнастики в условиях женской консультации не удается перевести тазовое предлежание в головное, то женщин с тазовым предлежанием плода необходимо госпитализировать в стационар при сроке беременности 38—39 нед для обследования и выбора рационального ведения родов.
Желательно, чтобы стационар, в который госпитализируют беременных с тазовыми предлежаниями плода, был обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным оборудованием (рентгеновской, ультразвуковой аппаратурой, кардиотокографа-ми и др.), имел постоянную службу анестезиологов и неонатологов.
При обследовании женщин с тазовым предлежанием плода тщательно изучают общий и акушерский анамнез, уточняют срок беременности, производят наружное и внутреннее акушерское исследование, определяют предполагаемую массу тела плода, оценивают размеры таза, «зрелость» шейки матки.
Очень важно определить тактику при тазовом предлежании плода у женщин с доношенной беременностью. Тактика может быть следующей:
1) ведение родов через естественные родовые пути,
2) родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке,
3) проведние родовозбуждения в срок или до срока родов.
Тактика ведения родов при тазовом предлежании плода, как и при головном, зависит от возраста женщины, акушерского анамнеза, готовности материнского организма к родам, размеров таза, состояния плодного пузыря, функционального состояния и размеров плода, вида тазового предлежания, состояния головки плода (согнута или разогнута) и других моментов.
Наиболее информативной в прогностическом плане является балльная оценка различных патологических состояний и в том числе исхода родов и возможных осложнений при тазовых предлежаниях плода.
