Ведение родов при узком тазе
Только во время родов решается вопрос о том, является ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении (т. е. клинически) узким или нормальным. Функциональной оценке таза должна предшествовать анатомическая оценка его с учетом величины плода, определенной общепринятыми методиками, и с использованием специальных методов исследования (ультразвуковое, рентгеноцефалопельвиметрия).
При анатомически узком тазе родоразрешение может быть через естественные родовые пути самостоятельным или с использованием акушерских щипцов, вакуум-экстрактора или путем кесарева сечения в плановом порядке или в родах. Иногда приходится прибегать к медикаментозному родовозбуждению, которое следует проводить очень осторожно.
Предложено множество методов прогнозирования родов при узком тазе (индексы, прогностические шкалы и др.), но большинство из них основано на данных рентгеноцефалопельвиметрии, которая возможна не во всех родовспомогательных учреждениях.
В последние годы для прогноза родов при узком тазе разрабатываются математические модели.
Информативным является предложенный нами показатель, характеризующий отношение массы тела плода к величине прямого размера широкой части полости малого таза у женщин с уменьшением прямого размера широкой части полости. У женщин с функционально полноценным тазом он составил 281,4 (274,8—288), у рожениц с клинически узким тазом — 322,1 (288,3—355,8). При величине прямого размера широкой части полости малого таза менее 11,5 см среднее значение показателя приближалось к его среднему значению при клинически узком тазе и составило 303,7 (279,9— 334,6). При данной форме узкого таза наибольшая вероятность возникновения клинического несоответствия головки плода и таза матери наблюдается при величине прямого размера широкой части полости малого таза менее 11,5 см и массе тела плода 3600 г.
По данным U. Borell, J. Fernstrom (1960), размер истинной конъюгаты в среднем равен 12 см, а поперечный размер плоскости входа в малый таз 13,5 см. Особое значение в прогнозе родов имеют размеры плоскости выхода из малого таза.
Исход родов будет благоприятным, если при переднем виде затылочного предлежания плода прямой размер плоскости входа в малый таз будет на 0,5 см больше, чем бипариетальный размер головки (измеренный при помощи ультразвукового исследования), а если межостный размер на 0,5 см меньше, межбугорный размер должен быть на 1 см больше и сагиттальный размер плоскости выхода из малого таза на 0,5 см больше средних размеров их в норме. При заднем виде затылочного предлежания межостный размер должен быть равен бипариетальному размеру головки (U. Borell, J. Fernstrom, 1967).
Нельзя составлять прогноз родов только на основании индекса емкости таза. При этом следует учитывать размеры головки плода, а в родах — характер родовой деятельности, особенности вставления и конфигурабельность головки.
Анатомически узкий таз редко является показанием к плановому кесареву сечению, оно необходимо лишь при сужении таза III— IV степени (что встречается крайне редко), при экзостозах или костных опухолях в малом тазу, значительных деформациях таза в результате перенесенной травмы, препятствующих прохождению плода, при разрывах лобкового симфиза в предыдущих родах или других повреждениях таза, при наличии мочеполовых и кишечно-половых свищей и др.
В клинической практике чаще всего встречается сужение таза I или реже II степени, что не является показанием к проведению кесарева сечения. При сужении таза I и II степени плановое кесарево сечение производят в случае сочетания узкого таза с переношенным или крупным плодом, тазовым предлежанием его, аномалиями развития половых органов, неправильным положением плода, бесплодием, мертворождением в анамнезе и другой акушерской и экстрагенитальной патологией.
При сужении таза I степени обычно вначале роды ведут через естественные родовые пути. Ведение родов включает функциональную оценку таза, при возможности мониторное наблюдение, ведение партограммы, проведение профилактики внутриутробной гипоксии плода и кровотечения в родах, широкое использование рассечения промежности. Роды следует вести активно-выжидательно. При появлении признаков клинического несоответствия II—III степени или других осложнений (острая гипоксия плода и др.) показало родоразрешение путем кесарева сечения.
В наши дни неприемлема тактика ведения так называемых пробных родов (т. е. выжидательная тактика рождения ребенка — живого или мертвого), очень часто кесарево сечение производят по показаниям со стороны плода.
При ведении родов у женщин с установленной формой и степенью сужения таза необходимо учитывать особенности биомеханизма родов. Так, например, при поперечносуженном тазе характерным является асинклитическое вставление головки плода и т. д.
При ведении родов следует своевременно выявлять признаки клинически узкого таза. Клинические наблюдения показывают, что данная патология нередко просматривается или выявляется поздно. Часто клиническое несоответствие принимают за аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординацию). Определенную роль в недооценке значения узкого таза играет тот факт, что многие акушеры-гинекологи все еще продолжают объединять в одну группу анатомически и клинически узкий таз, несмотря на четкое разграничение этих двух понятий.
К группе клинически узкого таза следует относить все случаи несоответствия между головкой плода и тазом роженицы, независимо от размеров последнего. В отечественной литературе отсутствуют сведения о клиническом несоответствии при тазовом предле-жании плода, хотя они имеют место.
В группу «роды при клинически узком тазе» следует включать не только роды, закончившиеся оперативным путем, но и самостоятельные роды, если их течение, особенности механизма вставления головки и другие признаки свидетельствуют о наличии несоответствия размеров таза размерам плода.
Клинически узкий таз встречается в 0,5—1,7 % всех родов, частота его остается такой же, как в предыдущие годы, и это можно объяснить увеличением размеров плода.
Признаками клинически узкого таза являются: особенности механизма вставления головки, степень выраженности конфигурации, наличие признаков Вастена (Цангемейстера), симптомы прижатия мочевого пузыря, отсутствие поступательных движений головки, особенно при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности, симптомы угрожающего разрыва матки.
Достоверным и наиболее ранним признаком клинически узкого таза являются особенности вставления головки, что следует рассматривать как один из приспособительных механизмов для преодоления головкой препятствия со стороны таза роженицы.
Очень важны для диагностики диспропорции таза два клинических признака: недостаточное прогрессирование раскрытия шейки матки и замедленное продвижение головки плода. При клиническом несоответствии шейка матки при полном открытии не смещается за головку плода, а часто отекает и пассивно свисает во влагалище, что создает ложное впечатление о неполном ее открытии.
Важным признаком клинического несоответствия таза роженицы и головки плода является признак Вастена, но следует помнить, что наличие его или отсутствие зависит от особенности вставления головки. Так, при заднем асинклитизме признак Вастена обычно положительный, тогда как при переднем асинклитизме — отрицательный.
При несоответствии таза роженицы и головки плода опасными признаками являются: длительное стояние головки в одной плоскости, отечность шейки матки и наружных половых органов, задержка мочеиспускания и появление в моче примеси крови, растяжение нижнего сегмента матки, повышение температуры тела ис учащение пульса. При наличии перечисленных признаков следует немедленно закончить роды. В случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути следует произвести кесарево сечение, а при мертвом плоде и наличии признаков инфекции — плодоразрушающую операцию.
