Наркоз при кесаревом сечении

Огромное значение в исходе родоразрешения путем кесарева сечения имеет наркоз. При операции кесарева сечения чаще всего применяется эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких.

Акушерская анестезиология всегда сопряжена с высоким риском как для матери, так и для плода. Прежде всего следует учитывать, что мы имеем дело с двумя организмами — матери и плода, и наркоз часто проводится в условиях недостатка времени для полноценной подготовки к операции в связи с экстренностью показаний. При этом следует учитывать, что операция кесарева сечения сопровождается большой кровопотерей, нарушениями жизнедеятельности плода, а также состояния матери, что обусловливает повышенную степень риска.

Как в общей, так и в акушерской анестезиологии обязательно проведение предварительной медикаментозной подготовки. Премедикация зависит от срочности оперативного вмешательства. Если проводится операция по экстренным показаниям, то премедикация включает внутривенное введение 0,2—0,5 мл 0,1 % раствора атропина сульфата на операционном столе.
При проведении операции в плановом порядке премедикация обеспечивает торможение рефлекторных реакций со стороны блуждающего нерва, снижение саливации, секреции желез дыхательных путей и психоэмоциональный покой. Для этой цели применяют транквилизаторы, нейролептики, препараты антигистаминного действия.

Для вводного наркоза используют те же препараты, что и в общей анестезиологии. Широко применяют препараты барбитуровой кислоты (тиопентал-натрий, гексенал). Они особенно показаны при развитии признаков клинического несоответствия размеров головки плода и таза матери, при плановом абдоминальном родо-разрешении. Но ввиду проникновения барбитуратов через плацентарный барьер и вызывания угнетения дыхательного центра новорожденного, в акушерской анестезиологии их используют менее широко.

При проведении вводного наркоза барбитуратами их применяют в дозе 4—5 мг/кг массы тела. Эта доза вполне достаточна для быстрого и спокойного введения в наркоз при отсутствии стадии возбуждения и рвоты, без особых расстройств гемодинамики.

В последние годы широко применяют препарат короткого действия пропанидид (эпонтол, сомбревин). В виде 5 или 2,5 % раствора его вводят внутривенно в течение 20—30 с в дозе 7—10 мг/кг массы тела. Пропанидид является идеальным средством для вводного наркоза, обеспечивает достаточно глубокий сон, оптимальную анестезию, не вызывает угнетения дыхательного центра плода и новорожденного.
Из других препаратов следует назвать предион (виадрил) — наркотическое средство из группы стероидных соединений, не обладающее гормональной активностью. Из положительных свойств виадрила следует отметить его малую токсичность, бронхолитическое, гипотензивное действие, отсутствие отрицательного влияния на жизненно важные функции организма. Виадрил вводят в вену крупного калибра в дозе 10—12 мг/кг массы тела, предварительно растворив его в изотоническом растворе натрия хлорида, в дистиллированной воде или растворе глюкозы. Через 5—6 мин после введения виадрила наступает спокойный сон, продолжительность которого—40—45 мин. Виадрил особенно показан беременным с поздним гестозом, так как он дает гипотензивный эффект. Сократительная деятельность матки при его введении не угнетается.
В акушерской анестезиологии применяют кетамин (кеталар, калипсол, кетанест). При внутривенном введении кетамина в дозе 1,5—1,8 мг/кг массы тела вызывается наркоз длительностью 10— 15 мин, что вполне достаточно для извлечения новорожденного. Следует отметить, что кетаминовый наркоз лишь в незначительной степени влияет на плод и новорожденного, не угнетает глоточные и гортанные рефлексы, не вызывает особых изменений внешнего дыхания. Поэтому кетамин можно использовать для проведения наркоза в случаях, когда в силу различных причин интубацию трахеи произвести нельзя.

В акушерской анестезиологии широко применяется перидуральная анестезия. К преимуществам ее относятся высокая степень анестезии, хорошая релаксация брюшной стенки с сохранением способности матки к сокращениям и отсутствие вредного влияния на новорожденного. В целях проведения перидурального наркоза производят пункцию перидурального пространства на уровне Txi—Тхп или Тхп—L i в положении на боку или сидя. После анестезии кожи одним из местных анестетиков (лидокаин, тримекаин, новокаин) выполняют пункцию перидурального пространства, через иглу вводят 3—5 мл 2 % раствора тримекаина или лидокаина. Затем через иглу в краниальном направлении вводят катетер и через 5—10 мин проверяют чувствительность и активность движений нижних конечностей. Дистальный конец катетера выводят на шею, а сам катетер фиксируют липким пластырем. В дальнейшем во время проведения операции фракционно (по 5 мл), начиная о момента обработки операционного поля, вводят 25—30 мл 2 % раствора тримекаина. Через 10—15 мин в области от мечевидного отростка грудины до средней трети бедер наступает анестезия, которая удерживается на протяжении 30—45 мин. При проведении перидуральной анестезии выключение сознания не требуется, особенно до извлечения ребенка, после его извлечения можно погрузить больную в, сон с помощью сибазона (седуксена), дроперидола, оксибутирата натрия или барбитуратов.

При проведении наркоза и трансфузионно-инфузионной терапии следует учитывать исходное состояние беременной и все отклонения, имеющиеся у каждой конкретной беременной. Особенно четко следует определять степень кровопотери, так как ОЦК при гестозах беременных значительно снижен и имеет место гиперкоагуляция крови. Поэтому следует своевременно восполнять ОЦК и следить за коагуляционной характеристикой крови.

Вполне понятно, что наличие экстрагенитальной патологии или сопутствующей патологии требует от врача строго учета этих изменений и грамотности при проведении наркоза.

Осложнения во время операции кесарева сечения чаще всего связаны с недостаточно внимательной оценкой степени кровопотери и ее восполнения.

Врачу-анестезиологу следует быть готовым к проведению мероприятий по оживлению новорожденного, так как часто наблюдаются асфиксия новорожденных или медикаментозная депрессия. Для этой цели в непосредственной близости должен быть реанимационный столик для новорожденного, обеспеченный всем необходимым для создания дренажного положения, дыхательный аппарат, аппарат для отсасывания слизи, набор интубационных трубок с ларингоскопом и набор медикаментов:

аналептиков, щелочных растворов и др.

Залогом успеха является дифференцированный подход в каждом конкретном случае, грамотное и бережное проведение наркоза.

Касаясь вопроса техники операции кесарева сечения, можно сказать, что она описана во всех руководствах, и поэтому нет нужды останавливаться на этом вопросе. Наибольшее распространение получила операция кесарева сечения в нижнем сегменте матки по методу П. А. Русакова.
В случаях, когда возникает угроза инфицирования, мы отдаем предпочтение операции чрезбрюшинного кесарева сечения с временной изоляцией брюшной полости в модификации 3. А. Чиладзе и Т. К. Кучаидзе (1979) или внебрюшинному кесареву сечению по методу Е. Н. Морозова.