Лечение геморранического шока

При оценке степени нарушения гемодинамики и диагностике гиповолемии следует учитывать следующие симптомы и показатели:

1) цвет и температура кожных покровов; разница между кожной и ректальной температурой;

2) характер пульса (частота, наполнение, напряжение);

3) систолическое и диастолическое АД;

4) наполнение подкожных вен конечностей и шеи;

5) шоковый индекс;

6) почасовой диурез;

7) уровень ЦВД;

8) показатель гемоглобина и гематокритного числа;

9) коагулограмма крови;

10) показатели КОС крови;

11) содержание электролитов в крови.

Лечение геморрагического шока должно быть комплексным, начинаться как можно раньше и проводиться с учетом причины, которая вызвала кровотечение. Реанимационные мероприятия можно разделить на три основные группы:

1) акушерские пособия и операции, проводимые в целях остановки кровотечения;

2) анестезиологические мероприятия, направленные на адекватное обезболивание и обеспечение безопасности акушерских и хирургических вмешательств;

3) непосредственные мероприятия, направленные на выведение больной из шока (восполнение кровопотери, коррекция гемодинамики и метаболизма).

Методы местного гемостаза при отслойке нормально расположенной плаценты, при предлежании плаценты, при гипотонических маточных кровотечениях изложены нами в предыдущих разделах..

При геморрагическом шоке равное значение имеют скорость возмещения кровопотери и скорость проведения оперативного вмешательства в целях остановки кровотечения. Именно поэтому считается, что геморрагический шок является следствием кровопотери, которую либо не успели возместить, либо возмещали с опозданием и тактическими ошибками. В связи с этим, если выявляется нестабильность АД и ЦВД и их снижение при замедлении или прекращении темпа вливаний, ЧСС составляет более 130 в 1 мин, гема-токритное число менее 0,28, коллоидно-осмотическое давление ниже 16 мм рт. ст. (2,13 кПа), почасовой диурез менее 25 мл, следует немедленно приступить к оперативной остановке кровотечения (В. Н. Серов, А. Д. Макацария, 1987).

Мы считаем, что в подобных случаях следует производить экстирпацию матки, так как массивная кровопотеря в большинстве случаев сопровождается развитием ДВС-синдрома. В случаях произведенной надвлагалищной ампутации матки при развившемся ДВС-синдроме кровотечение продолжается из оставшейся культи шейки матки, которая является источником выработки тромбопластина. Это вынуждает выполнять релапаротомию, что в подобных случаях весьма нежелательно.

Наряду с устранением причины, вызвавшей кровотечение, основным методом лечения геморрагического шока является инфузионнотрансфузионная терапия, которая должна обеспечить:

1) восстановление ОЦК и ликвидацию гиповолемии;

2) устранение нарушений микроциркуляции и восстановление перфузии тканей;

3) ликвидацию гипопротеинемии;

4) нормализацию уровня электролитов и КОС крови;

5) устранение гемокоагуляционных нарушений.

В целях обеспечения необходимой объемной скорости инфузионной терапии необходимо мобилизовать не менее 2 магистральных вен.
Вначале трансфузию следует проводить струйно, а затем определять скорость введения ингредиентов по показателям ЦВД, ге-матокритного числа, почасового диуреза.

Для восстановления и стабилизации показателей гемодинамики при выведении больной из состояния геморрагического шока с признаками декомпенсации объем инфузионно-трансфузионной жидкости должен превышать величину кровопотери. Исходя из того, что при массивной кровопотере происходит депонирование и секвестрация крови, при выведении больной из состояния шока рекомендуются следующие объемы переливаемых жидкостей в зависимости от объема кровопотери: при кровопотере объемом 1 л — объем переливаемых жидкостей должен быть больше потерянного объема крови в 1,5 раза; при кровопотере объемом 1,5 л — в 2 раза; при кровопотере объемом более 2 л — в .2,5 раза. Наиболее благоприятный эффект от проводимого лечения мы наблюдали при восстановлении 75 % потерянного объема крови в первые 1,5—2 ч от начала кровотечения.

При восполнении кровопотери рекомендуется следующее соотношение вводимых сред: донорская кровь — 60 % общего объема инфузионной терапии, нативные белки и растворы коллоидов — 20 %, растворы глюкозы и сбалансированные растворы электролитов— 20%. Необходимое количество вводимых сред определяют по показателям центрального и периферического кровообращения: пульс, АД, шоковый индекс, ЦВД, цвет кожных покровов.

При лечении геморрагического шока используют одногруппную консервированную кровь, подогретую до температуры 37 °С со сроком хранения не более 3 сут. В целях уменьшения агрегации форменных элементов и улучшения реологических свойств крови применяют полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, глюкозо-новокаино-яую смесь.

Избыточную жидкость выводят при помощи форсированного диуреза. Для этого используют осмодиуретические средства: ман-нит (2 г/кг массы тела) и салуретики — фуросемид, или лазикс (до 40 мг). Скорость диуреза в восстановительный период не должна превышать 4—5 мл/мин. Форсированный диурез проводят только после восполнения кровопотери.

Метаболический ацидоз устраняют путем капельного введения 200—250 мл 5 % раствора натрия гидрокарбоната с обязательным контролем КОС. Нарушение электролитного баланса восстанавливают путем внутривенного введения глюкозо-калиево-магниевого раствора с инсулином.
Периферическую вазоконстрикцию снимают при помощи спазмолитических препаратов: но-шпы (4 мл 2 % раствора), эуфилли-на (10 мл 2,4% раствора), ганглиоблокаторов — гексония (1 мл 2,5 % раствора), пентамина (1 мл 0,5 % раствора).

При лечении геморрагического шока в острый период обязательно используют глюкокортикоиды (гидрокортизон—1000 мг, дексазон— 12 мг, преднизолон— 120 мг), которые оказывают воздействие на тонус периферических сосудов и функцию миокарда. В комплексе лечебных мероприятий при массивных кровопотерях (после восстановления ОЦК) применяют сердечные средства (0,06 % раствор коргликона, 0,05 % раствор строфантина), антигистаминные препараты: 2,5 % раствор дипразина (пипольфена), 1 % раствор димедрола, 2 % раствор супрастина. При лечении геморрагического шока, характеризующегося стойкой утратой сосудистого тонуса, на фоне восполнения кровопотери и при отсутствии синдрома «открытого крана» применяют капельное внутривенное введение норадреналина (1 мл 0,1 % раствора) или дофамина (100 мг) в 150—200 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Введение лечебных доз растворов и продленную ИВЛ продолжают до восстановления микроциркуляции, функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, полной стабилизации всех показателей гемодинамики.

После массивной акушерской кровопотери и шока имеет место сочетанное поражение почек и печени. При острой печеночно-по-чечной недостаточности содержание билирубина в сыворотке крови выше, чем при неосложненном течении послеоперационного периода. У больных с острой печеночно-почечной недостаточностью содержание аминотрансфераз, общей лактатдегидрогеназы и ее фракций в сыворотке крови увеличивается в 10 раз и более. При прогрессировании острой печеночно-почечиой недостаточности нарушается протромбинообразовательная функция печени и развивается геморрагический синдром. В последнее время для оценки функционального состояния печени и почек широко применяются радионуклидные методы исследования. Синдром «шоковой почки» возникает вследствие массивной кровопотери, артериальной гипотензии и нарушений микроциркуляции. Поэтому своевременное восполнение кровопотери, лечение шока, проведение блокад, лечебный наркоз имеют решающее значение в развитии поражения почек. Противопоказано применение для устранения артериальной гипотензии сосудосуживающих средств, так как под их влиянием резко снижается и без того низкий почечный кровоток (В. Н. Серов, А. Д. Макацария, 1987).

Для лечения уже развившейся функциональной острой почечной недостаточности и ее профилактики используют 15 % раствор маннита в малых дозах (100 мл). По характеру ответа и объему выделения мочи судят о степени имеющихся нарушений. Второй группой препаратов являются диуретики (фуросемид, этакриновая кислота). В целях профилактики вводят по 40—120 мг фуросемида (лазикса) с интервалом в 4—6 ч или в виде инфузий по 120—150 мг в 1 ч внутривенно (до 500 мг). При отрицательном диурезе дополнительно внутривенно вводят до 1000 мг фуросемида (лазикса) в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно в течение 1 ч. При выделении 40 мл мочи в 1 ч эффект считается достигнутым (В. Н. Серов, А. Д. Макацария, 1987).

При лечении олигурической стадии острой почечной недостаточности авторы рекомендуют соблюдать следующие принципы: 1) исключить постренальное препятствие оттоку мочи; 2) контролировать водный баланс (количество вводимой жидкости не должно превышать 500— 700 мл в 1 сут); 3) учитывать уровень гиперкалиемии по данным электрокардиографии. Не поддающаяся коррекции гиперкалиемия (более 6,5 ммоль/л) при одновременном повышении уровня азота мочевины (3,33 ммоль/л), содержание креатинина крови более 0,7 ммоль/л, содержание калия более 7 ммоль/л, тяжелый метаболический алкалоз являются показанием к диализу; 4) профилактически применять антибиотики, сердечные гликозиды, противосудорожные препараты.

Несмотря на внедрение в клиническую практику таких методов лечения, как гемодиализ, лимфосорбция, гетероперфузия печени, гипербарическая оксигенация и др., смертность беременных, рожениц и родильниц при острой печеночно-почечной недостаточности, особенно развившейся на фоне экстрагенитальной патологии, сепсиса, тяжелых форм гестозов, продолжает оставаться очень высокой (50-70%).

Желаем скорейшего выздоровления и пусть самой большой проблемой для вас будет Как бороться с ПМС.