Непрямые методы диагностики при беременности
Из числа непрямых методов диагностики определенную прогностическую ценность имеют фоно- и электрокардиография плода, так как изменения электрокардиограммы могут появляться за 2—3 нед до развития явных клинических признаков гипоксии плода.
Для диагностики хронической гипоксии плода широко применяют оценку сердечной деятельности плода с помощью кардиомониторного наблюдения при использовании функциональных тестов. Особо важное значение при выборе тактики ведения родов имеет мониторное кардиотокографическое наблюдение в процессе родов.
Ценным для диагностики плацентарной недостаточности является определение интенсивности маточноплацентарного кровообращения с помощью радионуклидов — радионуклидная сцинтиграфия. Этот метод, еще не получивший широкого распространения, считается перспективным, хотя вопрос о безвредности его для матери и плода остается дискутабельным.
Таким образом, диагностика гемоциркуляторных нарушений в маточно-плацентарном комплексе имеет важное научно-практическое значение. Непосредственное измерение маточной и плацентарной гемоперфузии возможно только в эксперименте на животных. В практическом акушерстве возможно только прижизненное динамическое определение маточно-плацентарной гемоциркуляции, позволяющее определять тяжесть нарушений, прогнозировать исход заболевания для матери и плода, а также оценивать эффективность проводимой терапии.
Перечисленные выше методы позволяют определять лишь органный кровоток или интенсивность кровотока во всем маточно-плацентарном комплексе либо косвенно оценивать степень нарушений маточно-плацентарной гемоперфузии по изменению состояния внутриутробного плода (кардиотокография) или нарушение гормоносинтезирующей функции фетоплацентарного комплекса. Однако известно, что расстройства в системе микрогемоциркуляции возникают раньше, чем другие виды нарушений. При анализе данных литературы установлено, что система микрогемоциркуляции, наиболее близко прилежащая к тканевым структурам, в большей мере подвержена местной регуляции, отвечающей изменением кровотока на меняющиеся потребности тканевого метаболизма. Реакция всего микроциркуляторного русла какого-либо органа возникает одновременно с действием повреждающего фактора, а изменения метаболизма, характеризующиеся развитием энергетического дефицита и снижением биосинтетических процессов, возникают уже вторично, после истощения функциональных резервов системы микрогемоциркуляции.
Доказано также, что система микрогемоциркуляции обладает большим запасом функциональной прочности. Поэтому методы диагностики, позволяющие оценивать изменения органного кровотока или нарушения функции органа, оказываются неинформативными или малоинформативными на ранних этапах, когда компенсаторные возможности системы микрогемоциркуляции еще позволяют обеспечить адекватную функциональным запросам перфузию тканей. Тем не менее, уже на этой стадии существует реальная возможность выявления морфофункциональных приспособлений микрогемоциркуляции, что позволяет в зависимости от степени и направленности изменений прогнозировать наступление декомпенсации при нарастании тяжести патологии и в условиях повышенной нагрузки — в родах.
Также отмечено, что данные кардиотокографического наблюдения не всегда были адекватны морфологическим проявлениям микрогемоциркуляторных расстройств в плаценте, а корреляционная зависимость оценки новорожденных по шкале Апгар в большей степени соответствовала контактно-микроскопическим критериям циркуляторной гипоксии плаценты, чем результатам анализа кардиотахограмм.
Нарушения микрогемоциркуляторного гомеостаза в маточно-плацентарном комплексе предшествуют развитию и клиническим проявлениям гипоксии плода, следовательно, своевременная их диагностика и целенаправленная коррекция могут явиться резервом снижения частоты перинатальной патологии и смертности при развитии фетоплацентарной недостаточности различного генеза. В связи с этим необходимо было разработать метод прижизненной диагностики микрогемоциркуляторных нарушений маточно-плацен-тарного комплекса, обладающий достаточной информативностью и в то же время безопасный для матери и плода.
При его разработке мы исходили из того, что единственным отделом маточно-плацентарного комплекса, доступным визуальному динамическому контролю, является влагалищная часть шейки матки и что кровообращение в шейке матки в какой-то мере отражает состояние кровообращения во всей матке (так как кровоснабжение шейки матки обеспечивается в основном шеечной ветвью a. uterina), а также допускали, что по кровообращению в матке можно с некоторой вероятностью судить и о маточно-плацентарном кровотоке.
Для изучения периферической гемоциркуляции in vivo был использован метод контактной микроскопии влагалищной части шейки матки без окрашивания при помощи кольпомикроскопа, который позволял получить достаточно четкое изображение микрососудов субэпителиальной сети при увеличении в 175 раз.
Для того чтобы доказать наличие достоверной связи между изменениями микрогемоциркуляции шейки матки и в других отделах маточно-плацентарного комплекса при физиологической и патологической беременности, нами обследован большой контингент женщин контрольной группы — с физиологической беременностью и с Различными видами акушерской патологии, сопровождавшейся развитием фетоплацентарной недостаточности. С применением комплекса анатомических, гистологических, электронно-микроскопических методик изучали биопсийный материал шейки матки и плаценты, полученный при родоразрешении через естественные Родовые пути, а также стенки матки и плаценты — при родоразрешении путем операции кесарева сечения. Непосредственно перед операцией или перед развитием родовой деятельности проводили ольпомикроскопию, а после выделения плаценты — суправитальную контактную микроскопию плаценты. Сопоставление результа проведенных исследований позволило установить, что при раз-ной патологии во всех отделах маточно-плацентарного комплекса развиваются микрогемоциркуляторные изменения, характ< ризующиеся одинаковой направленностью. На ранних этапах развития патологии превалируют сосудистые изменения компенсаторного характера (уплотнение стенок сосудов, усиление извилистости их, неоднородность калибров), затем преобладают внутрисосудис-тые расстройства с активацией артериоловенулярного шунтирования и в дальнейшем наслаиваются изменения проницаемости сосудистой стенки вплоть до нарушения её целости, что свидетельствует уже о декомпенсации системы микрогемоциркуляции, приводящей к нарушениям трофики окружающих тканей. Степени проявлений микрососудистой симптоматики нарушений в различных отделах маточно-плацентарного комплекса были соизмеримы. На основании полученных результатов исследований разработана шкала количественной оценки микрогемоциркуляторных нарушений маточно-плацентарного комплекса по данным контактной микроскопии шейки матки, которая основывается на классификации патологии микрогемоциркуляции.
Общая сумма баллов по каждому виду нарушений представляет собой индекс микроциркуляции. Величина индекса микроциркуляции находится в обратной коррелятивной связи с оценкой новорожденных по шкале Апгар.
Индекс микрогемоциркуляции, равный 5—10 баллам, дает основание для выделения группы повышенного риска в отношении развития внутриутробной гипоксии плода.
Индекс микрогемоциркуляции, равный 10—20 баллам, свидетельствует о начавшейся внутриутробной гипоксии плода и необходимости проведения фармакологической коррекции.
Индекс микрогемоциркуляции свыше 20 баллов обычно указыает на тяжелую гипоксию плода, что служит одним из показаний я немедленного родоразрешения в интересах плода.
Что такое кесарево сечение — информация для акушеров-гинекологов
